《金匮要略》虚劳病辨治浅析.doc

金匮要略虚劳病辨治浅析山西中医2012年3月第28卷第3期SHANXIJOFTCMMaL2012Vo1.28No.3?61?随笔?金匮要略虚劳病辨治浅析林上助摘要:金匮要略对虚劳的论述颇为精辟,提出虚劳的病因及辨治方法.虚劳系多因致病,治疗以阴阳为纲分类辨治,扶养正气要重视脾胃,虚劳干血应缓中补虚.这些重要论述对后世治疗虚劳颇多启迪,具有重要的临床指导意义.关键词:金匮要略;虚劳;辩治中图分类号:R222文献标识码:A文章编号:10007156(2012)030061一o2虚劳的范围相当广泛,凡是由于劳伤所致的慢性衰弱性疾病皆为虚劳.张仲景在金匮要略中对虚劳的辨治论述详备,深得要领,对后世认识治疗此病颇多启迪,今就其辨治特点试述如下.1五劳七伤.多因致病金匮要略对虚劳病病因论述,认为主要是从饮食,情志,房室,劳伤等方面造成的.金匮要略?血痹虚劳病脉证治第18条指出:五劳虚极赢瘦,腹满不能饮食,食伤,忧伤,饮伤,房室伤,饥伤,劳伤,经络营卫气伤,提出了五劳(久视,久卧,久立,久坐,久行五种过劳致病因素或五脏之劳)和七伤(即饮食不节,忧思过度,饮酒过量,房事无度,过度饥饿,过度劳累,经络营卫气伤)是虚劳的致病因素.2阴阳为纲,分类辨治金匮要略对虚劳病的辨治在证型分类上以阴阳为纲进行分型论洽,具体分为阴阳两虚,阳气虚,阴血虚,虚劳干血4类.如:阴阳两虚,虚劳失精的桂枝加龙骨牡蛎汤证;阴阳两虚,虚劳腹痛的小建中汤证和黄芪建中汤证;阴阳两虚而兼夹风邪的薯蓣丸证均属阴阳两虚类证型.肾阳不足,虚劳腰痛的八味肾气丸证;阳虚虚劳失精的天雄散证均属阳气虚类证型.心肝阴血不足,虚劳虚烦不得眠的酸枣汤证属阴血虚证型.阴阳虚极而产生瘀血的大黄廑虫丸证属虚劳干血证.3扶养正气.重视脾肾虚劳病的病机总括为五脏气血阴阳虚损,金匮要略治疗虚劳重视扶养人体正气,其在用药时不用伤害人体正气的方药,而重视人体阴阳气血的调补,尤其重视调补脾肾.因为虚劳为正气不足,而正气的强弱与脾肾功能密切相关.脾胃为后天之本,气血生化之源,素问?玉机真脏论篇谓:五脏者,皆禀气于胃,脾者,五脏之本,脾脉者,土也,孤藏以灌溉四旁也,五脏既虚,当以调补脾胃为先,故清代医家尤在泾谓:欲求阴阳之和者,必归于中气,求中气之立者,必以建中也.肾为先天之本,是真阴真阳所寄之处,临床上常见到虚劳病发展到一定阶段常会出现.肾作者简介:林上助(1959一),男,主任医师,浙江省温州市中医院(温州325000).虚证候.脾肾虚损,更能影响他脏,促使病情恶化,可见补脾肾之重要.金匮要略治虚劳病的一个显着特点是补脾肾,治疗上重视甘温扶阳.如本篇治虚劳病阴阳两虚用小建中汤甘温建中,甚者用黄芪建中汤温中补虚;治虚劳诸不足,风气百疾者,用薯蓣丸扶正祛邪,扶正又以健脾为主,因为脾胃为后天之本,是气血营卫生化之源,气血阴阳诸不足,非脾胃健运,饮食增加,则无由资生恢复,故本方用薯蓣专理脾胃,人参,白术,茯苓,干姜,豆黄卷,大枣,甘草,神曲益气调中;治虚劳腰痛用八味肾气丸温补肾阳;治阴阳两虚,虚劳失精用桂枝加龙骨牡蛎汤甘温摄精;治脾肾阳虚,虚劳失精者,用天雄散补阳摄精以治之.治疗虚劳的方剂共有8首,而补脾肾者有6首,足见金匮要略对调补脾肾的重视.4虚劳干血,缓中补虚由于虚劳日久不愈,经络气血的运行受到影响,产生瘀血内停,妨碍新血的生成,治当缓中补虚,如本篇第18条云:五劳虚极赢瘦,内有干血,肌肤甲错,两目黯黑,缓中补虚,大黄廑虫丸主之.缓中补虚法是取其攻补兼施,峻剂丸服,意在缓攻,达到扶正不留瘀,祛瘀不伤正的效果.此法为久病正虚血瘀结成癜瘕之病,提供了一个很好的治法范例.5临证治验举例叶某,女,70岁,2005年5月17日初诊.上腹部隐痛1O年.患者10年前在无明显诱因下出现中上腹部隐痛,喜按压,疼痛与饮食无关,但觉食后胃脘不舒,纳差,乏力,便溏.近半年来症状加重,形体日渐消瘦,神疲倦怠,面色萎黄,头晕眼花,稍劳则气短心悸,汗出恶风,同时伴有口渴而不欲多饮,五心烦热.舌质淡,边有齿痕,苔白,脉沉细无力.化验血糖正常,血红蛋白95g/L.胃镜检查结果示:慢性萎缩性胃炎,病理切片报告:胃窦黏膜重度萎缩性炎症伴级肠化生.证属脾胃虚弱,气阴两伤.治法:健脾益气,补血滋阴.四君子汤加减.药用:太子参,白术,茯苓,葛根,鸡内金,白芍,防风,知母各10g,生黄芪,白花蛇舌草,铁树叶,黄精各15g,淮山药30g,当归,麦冬各9g,炙甘草5g.5剂,每日1剂,水煎服.5月23日二诊:服药5剂,汗出恶风与五心烦热已止,胃痛减轻,饮食增加,大便略溏,稍口渴,气短乏力,心悸,头?62?山西中医2012年3月第28卷第3期SHANXIJOFTCMMaL2012Vo1.28No.3晕眼花等症减轻,胃脘仍稍胀,舌质淡,边有齿痕,苔白,脉沉细无力.原方减知母,防风,加佛手,生黄芪改为炙黄芪.7剂.5月30日三诊:已无胃痛,胃胀,心悸,口渴,气短等,大便正常,纳可,但稍觉头晕眼花乏力,舌质淡,苔白,脉细缓.予归芍六君子汤加味.药用:淮山药30g,当归,法半夏,佛手各9g,白芍,太子参,白术,茯苓各10g,炙黄芪,白花蛇舌草,铁树叶,黄精各15g,陈皮6g,炙草5g.14剂.6月15日四诊:体重增加,面色好转,自觉症状缓解,舌苔薄白,脉缓.守原方,共服150剂.复查胃镜示:慢性浅表性胃炎.病理检查结果示:(胃窦)黏膜慢性浅表性炎症.按:脾为后天之本,气血生化之源,脾胃损伤,日久失于调理,不能化生气血阴阳而成虚劳.制方从补益后天之本着手,以健脾益气,补血滋阴为治疗方法.方用四君子汤为基础,健脾益气;合玉屏风散益气固表;加当归益气养血;加淮山药,黄精,麦冬,白芍,知母滋阴清热;葛根升阳止泻,生津止渴;内金消食开胃;白花蛇舌草,铁树叶具有抗肿瘤作用,可使肠化逆转.二诊因汗出恶风和五心烦热已止,胃脘稍胀,故减知母,防风,加佛手理气,生黄芪改为炙黄芪增强益气之功.三诊以脾胃虚弱,气血亏虚为主要表现,故用归芍六君子汤加减,守方巩固疗效,不仅使脾虚气血不足诸症痊愈,最后胃的病理改变也恢复正常.(收稿日期:2Ol11228)本文编辑:王福岗针刺治疗神经肌腱断裂损伤1例薛志欣王辰郑健刚关键词:神经肌腱损伤;针刺疗法;验案中图分类号:R641文献标识码:B文章编号:10007156(201203-0062一Ol神经肌腱断裂损伤多见于外伤创伤后,是针灸科少见病.然而,骨科或外科在行神经肌腱吻合术并拆除石膏固定后,患肢后遗症状除自行锻炼外,别无良策.笔者采用针刺疗法应用于神经肌腱断裂损伤患者的康复治疗,取得良效,现报道如下.1病例介绍张某,男,28岁,2011年7月28日初诊.右腕低垂伴右手功能受限6周.患者于6周前因争吵后发泄怒气,右拳挥砸玻璃时不慎割伤右腕部,随后出现失血性休克,于当地某医院抢救休克并行神经肌腱吻合术.当时诊为:正中神经,拇长屈肌腱,桡侧腕屈肌腱,掌长肌腱,桡动脉断裂,术后石膏固定6周,拆除后石膏后查神经肌腱吻合良好,但遗留手腕僵直,活动不便求诊.刻诊:患者右腕低垂无力且僵硬,活动受限,运动障碍,右手各手指精细动作减退,对掌对指运动及手指远端,近端指骨间关节屈曲受限,右掌部大小鱼际及各手指掌侧面浅感觉消失,大小鱼际欠饱满.肌电图检查示:右正中神经损伤.中医诊断为痿证.治法:疏筋通络,濡养筋脉.取穴:三角肌处阿是穴,曲池,手三里,外关,阳池,阳溪,阳谷,合谷,八邪.操作:患者仰卧位掌心向下,常规消毒,取0.30mm40mlTl毫针,三角肌周围局部阿是穴围刺11.5寸,施捻转补法1min;臂膈,膈会,外关,曲池直刺1作者简介:薛志欣(1984一),男,在读硕士研究生,天津中医药大学(天津300193);王辰,单位同第一作者;郑健刚,天津中医药大学第一附属医院.通讯作者:郑健刚,Email:.1.5寸,施捻转补法1min;手三里斜刺1寸向曲池方向,施捻转补法1min;阳溪,阳池,阳谷直刺0.51寸,施捻转补法1min;八邪,三间,合谷斜刺向指端方向,施捻转补法1min,得气获得针感并以神灯照射腕部以温通经脉,活血通络;诸穴针刺施术后,均留针30rain.1次/日,3次/周,14次为1疗程.1个疗程后患者自觉右腕部较前有力且活动度增大,可背伸45.,右手各手指精细动作略改善,握力增加;2个疗程后患者右腕活动度继续增大,可较灵活进行掌屈与背伸活动且角度接近左手,握力较前增加,右手各手指精细动作较前继续好转,除拇指外其余各指活动较灵活,可进行简单的日常活动,大鱼际与环指小指掌面浅感觉好转,大鱼际肌肉渐丰满;3个疗程后患者右腕活动度达到正常,掌屈可达:0.80.,背伸0.70.,右手各手指精细动作较前继续改善,除拇指欠灵活,其余各指已活动自如,握力恢复正常,大鱼际与环指小指掌面浅感觉继续好转,大鱼际肌肉较丰满接近左手.嘱患者避寒保暖,注意休息,坚持康复锻炼,必要时可继续针刺治疗以巩固疗效.2体会神经肌腱损伤属于中医学筋伤范畴.取手阳明大肠经原穴合谷,手三里,合穴,曲池等穴,并施捻转补法针刺治疗.方中运用三角肌处阿是穴围剌及臂腈,脯会穴,因其深部均有受伤神经的上游近心端,远端取穴并施以捻转补法以濡养下游筋脉,促其气血条达而尽快恢复.取外关穴,因其深部有正中神经通过,并可疏散局部邪气,并引经气与针感至腕.阳溪