第三章 贫血及相关红细胞疾病实验诊断.doc

第三章 贫血及相关红细胞疾病实验诊断第一节 概述一、贫血 贫血不是一种独立的疾病，而是一种临床综合征。 贫血是指：血红蛋白含量、红细胞计数和红细胞比容等三项指标均低于相同年龄、性别和地区人群参考范围的低限。u 轻度贫血：Hb90g/Lu 中度贫血：Hb 6190g/Lu 重度贫血：Hb 3160g/Lu 极重度贫血：Hb30g/L二、贫血的分类（一）病因和发病机制 红细胞生成减少 红细胞破坏增多 红细胞丢失过量 （二）细胞形态学分类 见书上三、贫血的诊断（一）临床诊断u 病史（饮食、营养；有无失血；家族史；其他病史）u 临床表现 一般的临床表现： 心血管及呼吸系统 神经系统 消化系统 其他特殊表现： （二 ）实验室诊断u 血液常规u 血涂片：观察细胞形态u 网织红细胞u 骨髓穿刺及涂片第二节 常见红细胞疾病的实验检测及诊断 一、缺铁性贫血u 定义： (iron deficiency anemia)是指机体摄入铁不足、铁代谢障碍或贮存铁耗尽，从而影响血红蛋白合成所引起的一类贫血。典型的小细胞低色素性贫血。u 实验室检查 血象： 铁代谢： 网织红细胞： 骨髓象：二、铁代谢（一）血清铁（serum iron,SI)1.血清中的铁一部分与转铁蛋白结合，另一部分呈游离状态，即SI。 2.临床意义： 降低 供不应求：生理性需求，如生长快速的婴儿、妊娠和哺乳期妇女等； IDA：铁摄入不足、吸收障碍或铁丢失； 感染或炎症：肝脏合成转铁蛋白减低，铁转运机制障碍； 真性红细胞增多症：红系造血旺盛导致储存铁减低 增高 铁利用下降：红细胞产生或成熟障碍，如AA,MA； 红细胞破坏增多：如HA，尤其是血管内； 铁吸收增加：反复输血； 肝脏贮存铁释放和转铁蛋白合成障碍：急性病毒性肝炎等。 （二）血清总铁结合力total iron binding capacity test, TIBCu 能与100ml血清中全部转铁蛋白结合的最大铁量 u 通常血清铁仅能与1/3的转铁蛋白结合 u 临床意义： 1. 降低： l 转铁蛋白合成不足：遗传性转铁蛋白减低症等，肝硬化、慢性肝损伤等； l 转铁蛋白丢失：肾病等； l 转铁蛋白生理性降低：新生儿； 2.增高： 转铁蛋白合成增加：IDA； 铁蛋白从单核吞噬系统释放增加：急性肝炎、肝细胞坏死； 生理性增高：女性和妊娠期妇女。 （三）血清转铁蛋白serum transferrin, STfu STf可结合Fe3+ u 由肝细胞和巨噬细胞合成 u 临床意义： 1. 增高：见于妊娠期、慢性失血，尤其是IDA； 2. 减低：遗传性转铁蛋白减少症、营养不良、溶贫等。 （四）转铁蛋白饱和度transferrin saturation, TSu 以血清铁与总铁结合力的百分比来表示TSu 临床意义： 1. 减低：结合病史可诊断为IDA； 2. 增高：见于血色病、过量铁摄入、珠蛋白生成障碍性贫血。（五）转铁蛋白饱和度transferrin saturation, TSu 以血清铁与总铁结合力的百分比来表示TSu 临床意义： 1. 减低：结合病史可诊断为IDA； 2. 增高：见于血色病、过量铁摄入、珠蛋白生成障碍性贫血。（六）血清铁蛋白serum ferritin, SFu 主要由肝细胞合成，是铁的贮存形式之一。 u 可以准确反映体内贮存铁，与骨髓铁染色有很好的相关性 u 临床意义： 1. 减低：体内贮存铁减低：IDA、妊娠；铁蛋白合成减少； 2. 增高：体内贮存铁增加：原发性血色病、多次输血；铁蛋白合成增加；组织内的铁蛋白释放增加：肝坏死等。 3. 铁蛋白同时也是一种急性时相反应蛋白。 （七）可溶性转铁蛋白受体soluble transferrin receptor,sTfRu 铁在转运时需通过转铁蛋白和细胞表面的特异性转铁蛋白受体结合释放到细胞内 u 转铁蛋白受体的数目反映了机体对铁的需求 u 临床意义 1. 增高：常见于IDA早期和红系造血增生时 2. 降低：见于AA、慢性病贫血、肾衰竭等。（八）IDAu 血清铁：降低 u 血清总铁结合力：升高 u 血清转铁蛋白：升高 u 转铁蛋白饱和度：降低 u 血清铁蛋白：降低u 可溶性转铁蛋白受体：升高二、 巨幼细胞性贫血megaloblastic anemia,MAu 定义：是由于叶酸和（或）维生素B12缺乏导致脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所引起的一组贫血。本病特点为大细胞性贫血，骨髓内出现巨幼红细胞，比例超过10%，同时粒系、巨系也可见巨大改变。u 实验室检查 血象和骨髓象 红细胞、血清叶酸的测定 血清维生素B12测定 叶酸或维生素B12治疗性试验（主要）（一） 血清和红细胞叶酸folid acid, FA1、放射免疫或电化学发光免疫法 2、红细胞叶酸不受短期内叶酸摄入量的影响，可反映机体叶酸总水平及组织的叶酸水平。 4、临床意义： 减低：常见于MA、溶贫、甲亢、营养不良等 3、溶血标本对血清叶酸影响较大三、再生障碍性贫血aplastic anemia,AAu 定义：由于获得性的原因造成骨髓造血功能衰竭，以骨髓造血组织减少、非造血组织增多、血液三系细胞减少和网织红细胞减少为实验检测特征的一类贫血。u 实验室检查 血象和骨髓象 造血祖细胞培养 红细胞生成素测定 集落刺激因子测定四： 溶血性贫血hemolytic anemia, HA1、 定义：（hemolytic anemia）是由于各种原因导致红细胞生存时间缩短、破坏增多或加速，而骨髓造血功能不能相应代偿而发生的一类贫血。2、 溶血性贫血的分类 按先天性、获得性和发病机理分类 按溶血发生的部位分类按溶血发生的急慢分类按先天性、获得性和发病机理分类先天性膜缺陷遗传性球形红细胞增多症酶缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症，丙酮酸激酶缺乏症 珠蛋白合成障碍异常血红蛋白病 获得性免疫因素自身免疫性溶血性贫血膜的因素PNH物理因素微血管病性溶血性贫血化学因素铅中毒其它脾功能亢进按溶血发生的部位分类： 血管内溶血：为红细胞在血管内（血液循环）中直接破坏，释放出血红蛋白到血浆中形成血红蛋白血症。多为获得性，常急性发作。 血管外溶血：为红细胞在血管外，即脾脏等单核-吞噬细胞系统被吞噬破坏，之后血红蛋白就地分解代谢。多为先天性，呈慢性发作。患者常有脾大。按溶血发生的急慢分类：急性溶血：起病急，有发热及全身症状。重者可发生休克、急性肾功能衰竭。红细胞及血红蛋白急剧下降，出现血红蛋白血症和血红蛋白尿症。发作12小时后可发生黄疸。慢性溶血：起病缓慢。除可代偿者无明显表现外，常出现贫血、黄疸和脾肿大。3、 溶血性贫血常用的筛选试验 血象、骨髓象和网织红细胞的检测 血浆游离血红蛋白测定 血清结合珠蛋白测定 尿含铁血黄素试验4、 血清结合珠蛋白haptoglobin, Hp是血红蛋白的转运蛋白 临床意义： u 降低：各种溶血性贫血；严重肝病；传染性单核细胞增多症；先天性结合转蛋白血症； u 增高：急性或慢性感染等 急性时相反应蛋白5、 尿含铁血黄素试验Rous test铁染色法 主要诊断慢性血管内溶血，如PNH 五：自身免疫性溶血性贫血autoimmune hemolytic anemia,AIHA1：是由于自身产生的抗红细胞抗体而导致自身红细胞破坏过多的一种获得性溶贫。 2：据病因可分为：自身免疫性、同种异体免疫性和药物免疫性溶血。 3：实验室检测： :血象、网织红细胞 、溶血相关筛查检查（FHb等） 抗人球蛋白试验：是诊断AIHA的首选试验4：抗人球蛋白实验（antihuman globulin test, Coombs test）u 不完全抗体无法架接两个相邻的红细胞，而只能和一个红细胞表面抗原结合。抗人球蛋白抗体是完全抗体，可与多个不完全抗体的Fc段结合，导致红细胞产生凝集，称为抗人球蛋白试验阳性。u 直接抗人球蛋白试验阳性说明病人红细胞表面上包被有不完全抗体，而间接抗人球蛋白试验阳性说明患者血清中含有不完全抗体。六:遗传性球形红细胞增多症hereditary spherocytosis，HS1：是一种先天性红细胞膜骨架蛋白异常引起的遗传性溶血病。 2:其主要特点是外周血中见到较多小球形红细胞。 3:实验室检查： 血象、网织红细胞 溶血筛查 膜的异常检测 红细胞渗透脆性试验 酸化甘油溶血试验4:RBC渗透脆性试验(erythrocyte osmotic fragility test)原理：RBC在低渗NaCl溶液中逐渐膨胀破裂溶血，是测定RBC对不同浓度的低渗NaCl溶液的抵抗力。 临床意义： 1、脆性增加：主要见于遗传球、椭圆形RBC增多症和部分AIHA。2、脆性减低：见于地中海贫血、IDA、肝病等。5:酸化甘油溶血试验溶血试验(acidified glycerol lysis test，AGLT) u 原理 在一定温度下，RBC在酸化甘油缓冲液中发生50%溶血所需要的时间。u 临床意义: 遗传球阳性，为诊断该病的特异性试验。七、阵发性睡眠性血红蛋白尿症Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria,PNH u 是由于基因突变，导致糖化肌醇磷脂（GPI)锚连蛋白合成障碍而引起的一种获得性造血干细胞良性克隆性溶血性疾病。u 主要检测试验 蔗糖溶血试验 酸溶血试验 蛇毒因子溶血试验 CD55及CD59的检测（流式细胞术）八、真性红细胞增多症polycythemia vera, PVu 是一种多能干细胞克隆性的，以红系细胞异常增生为