新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表.doc_第1页
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文档简介

新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表编号：基本情况姓名性别年龄地址电话合作医疗证号个人病史住院时间： 诊断：所住医院：疾病现状：申请认定病种1、2、申请就诊医院本人签字村委会调查意见乡村医生： 村委会负责人： （盖章）年 月 日辖区卫生院意见医师： 院长： （盖章）年 月 日新家合专家组意见专家组组长签字：年 月 日区农合办审核意见经办人： 负责人： （盖章）年 月 日注：1、村委会和乡医只负责对申请人的基本情况和疾病现状进行认定。2、辖区定点医疗机构慢性病科负责对申请人及提供的资料进行全面认定。3、年代2级以上医院（即：县/区级或以上医院）住院病历复印件附后。4、本表格一式两份，一份存各就诊医院，一份存睢阳区农合办。
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