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文档简介

病历质控复习范围 （一）病历等级 1.甲级病历：评分90分； 2.乙级病历： （1）80分评分89.9分； （2）病历中存在单项否决所列缺陷之一者。 3.丙级病历： （1）评分80分； （2）病历中存在三项以上（含三项）单项否决所列缺陷； （3）终末病历缺入院记录。 （二）病历撰写时限规定 1.完整住院病历、入院录（再次入院录）、24小时内入出院记录、 交（接）班记录、手术记录、术后首次病程记录、转入记录应当在当天或最迟24小时内完成。 2.门诊、急诊病历应当时完成，病危通知即时签发。 3.急诊留观病历应在本班内完成。 4.首次病程记录8小时内完成。 5.上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 6.病程记录：按我院现行规定新入三天每天记录一次，住院一月以内的七天一记，一个月到三个月的十天一记，三个月以上一月一记，有特殊情况或医嘱改动的随时记录。 7.阶段小结我院现行规定为一年一次。 8.手术记录于术后24小时内完成，术后首次病程记录在患者手术后及时书写完成。 9.抢救记录6小时内完成。 10.转出记录、出院记录、会诊单等应在事前完成。 11.死亡记录在患者死亡24小时内完成，死亡讨论记录于患者死亡1周内完成。 凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。 病程记录：按我院现行规定新入三天每天记录一次，住院一月以内的七天一记，一个月到三个月的十天一记，三个月以上一月一记，有特殊情况或医嘱改动的随时记录。病历质控试题一、填空题（每空5分，共35分）1、完整住院病历、入院录（再次入院录）、24小时内入出院记录、交（接）班记录、手术记录、术后首次病程记录、转入记录应当在或最迟小时内完成。2、首次病程记录小时内完成。3、死亡记录在患者死亡小时内完成，死亡讨论记录于患者死亡内完成。4、凡栏目中有“”的，应当在“”内填写。栏目中没有可填写内容的，填写。二、简答题（共65分）1、病历等级划分标准？（35分）2、我院目前日常病程记录书写时限规定？（30分）病历质控试题答案一、填空题1、当天，242、83、24,1周4、适当阿拉伯数字，“ ”二、简答题1、1.甲级病历：评分90分；2.乙级病历： （1）80分评分89.9分； （2）病历中存在单项否决所列缺陷之一者。3.丙级病历： （1）评分80分； （2）病历中存在三项以上（含三项）单项否决所列缺陷； （3）终末病历缺入院记录。2、病程记录：按我院现行规定新入三天每天记
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