培养医学实习生的儿科临床思维能力的基础.doc

培养医学实习生的儿科临床思维能力的基础1 加强医学实习生的医患沟通能力培养儿科是整个临床医疗实践中必不可少的重要组成部分，并具有其特殊性。儿童的生长发育是个连续不断的动态过程，每个年龄阶段的小儿的生理、病理、免疫和心理特点都不相同，儿科临床工作主要与小孩打交道，儿科曾有“哑科”之说，再加上小儿的认知能力有限，年龄小的患儿多不会叙述其病情及感受，而年长儿有时因为怕打针、吃药常常有意隐瞒病情，且婴幼儿在体格检查时常常不合作。因此，儿科临床诊疗工作要求医生必须具有高度的责任心，在工作中要求做到细心、耐心和爱心。儿科实习医生在临床实践中将不可避免地与患儿接触，患儿与其家属的配合是实习医生顺利完成实习工作的保证。实习医生应具备良好的医患沟通能力，才能掌握患儿的心理，取得患儿的信赖，让患儿主动配合，达到治疗疾病的目的。要提高实习医生医患沟通能力，首先需要设立相关课程加强与医师职业有关的人文科学、社会科学及相关的法律法规教育。人文科学教育的目的主要是提高学生人文素养，引导实习生如何做人，要由传统的以“病”为中心转向以“人”为中心。在儿科的医疗工作中应当尊重患儿的人格，保障患儿的根本利益，具有爱心和同情心，比如在儿科进行病史询问和体格检查时一定要充分体现医生对病人的人文关怀，与患儿.和家属沟通时应态度和蔼可亲，语言通俗易懂，接触患儿先拿一小玩具或甚至听诊器充当玩具和小孩子逗乐,打消孩子的疑虑、防备心理,避免患儿哭闹，取得家长信任后再开始询问病史或体格检查, 耐心倾听家属的倾诉，从家长或监护人提供的信息中发现对病情诊断有用的线索，不要中途打断话题，给家属必要的尊重，舒缓他们的情绪，获得他们的信任和配合，尤其不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回答，这样会给诊断造成困难。为增加患儿的安全感，检查时应尽量让孩子与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿的体位。检查的顺序不应象成人一样从头到脚，可根据患儿当时的情况灵活掌握。由于婴幼儿注意力集中时间短，因此在体格检查时应特别记住以下要点：安静时应先进行心、肺听诊检查，因为心率、呼吸次数、心脏杂音和肺部啰音等易受小儿哭闹影响，一般在患儿开始接受检查时进行；对患儿有刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等。检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所用听诊器要先温暖后再接触患儿。检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉。对年长儿还要照顾他（她）们的害羞心理和自尊心。对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体检最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查。小儿免疫功能差，为防止交叉感染，检查前后均应清洗双手，使用一次性或消毒后的压舌板；检查者的工作衣和听诊器要勤消毒。儿科实习生不仅要掌握患者的病情,还应将可能影响诊疗进程的情况及时与患者和家属沟通,杜绝医疗纠纷。医学实习生在进入临床时都满怀期望地想从病人身上将书本上所学的理性认识变成感性认识，但是这个过程如果没有病人的配合是永远办不到的，所以每一个医学实习生都应该学会感谢病人给自己提供了机会，在实习时应多换位思考，理解家属，与其产生共鸣，有利于医患沟通。2 培养儿科医学实习生的临床思维和临床技术操作能力2.1学会观察分析,培养儿科临床思维能力儿科学范围涉及系统多、疾病广,专科特点明显。小儿并非成人简单的缩影,在疾病的种类(如婴幼儿患先天性疾病、感染性疾病较成人为多)、临床表现（小婴儿表现常不典型）等方面都具有特殊性。我们在指导实习生进行临床病例分析时应充分调动学生主观能动性。典型病例的选择和问题的设置带教老师都应事先做好精心的安排,并使实习生面对真实病人,研究病因、临床表现、诊断、治疗。使实习生们由原来的被动学习变为主动去研究、去探索。例如，针对小儿肺炎的病例讨论,首先让实习生复习课堂理论知识,多方面收集有关资料,明确小儿肺炎的病因、发病机制及临床表现；再让实习生到临床查看典型肺炎患儿，由实习生独立完成病史采集和体格检查,直观地掌握由于肺炎导致典型的临床表现，并根据临床表现提出初步诊断，制订出合理的治疗方案,使书本上的理论知识与临床病例有机结合。由于儿科专业临床教学的特点,带教老师往往扮演着病人与学生之间联系纽带的角色,病房一旦有典型病例，带教老师则尽可能在第一时间让实习生从病史询问、临床表现、体格检查等方面进行现场观摩,并与实习生一起分析辅助检查结果，提出初步诊断,制定相应的治疗方案。这种直接面对病人的临床带教模式会让学生对带教内容产生深刻的印象,激发学生的学习兴趣，有助于学生系统全面地掌握老师课堂上所讲的有关理论知识。因此,在带教过程中不仅要给实习生传授知识与技能,更重要的是要培养实习生分析问题和解决问题的能力,使他们经过反复的临床实践和不断的分析、归纳和总结,提高自身的临床思维能力。2.2 加强训练，培养和提高临床技术操作的能力儿科是一门实践性很强的学科,无论诊断还是治疗都有许多技术操作。对进入儿科实习的学生鼓励并安排他们参加各种实践活动,首先应规范病历书写,学会进行正常人体体格检查。病历书写是实习生进入临床后的第一课，也是临床基本功，更是对实习医生临床思维能力的考核，通过采集病史和归纳病例特点，可培养实习生的概括能力，逻辑思维能力和文字表达能力等，它能够有效反映实习医生的临床思维活动2。因此，在临床实习带教中，教师应教导实习医生重视病历书写，病历既是明确诊断和制定治疗方案的依据，又可为医学科研提供重要资料，在碰到医患纠纷时，病历便成为一种法律文书，即解决医患纠纷的重要法律依据。所以，实习医生必须以实事求是的科学态度，严肃、认真书写病历。收集病史和体格检查是从患者直接获得的第一手资料，是医生进行临床思维的根据3。在实习生询问病史前带教老师首先应将儿科病史采集和体格检查的一些特殊要求告诉实习生，实习生在进行病史询问和体格检查时，带教老师不能对学生的操作听之任之，而要时刻关注学生的实习进程，及时做出指导，老师主要是观察学生询问病史的系统性、体格检查方法的正确与否。带教教师要有足够的耐心，运用提示、暗示、纠正、引导等多种手段来帮助实习医学生学会正确的病史采集方法和体格检查。通过收集病史，实习医生对病情已有初步了解，进一步通过查体寻找阳性体征，可使诊断更加接近实际病情。临床带教教师应帮助实习医生掌握对患者的主要症状和阳性体征分析方法，然后就患儿的临床特点进行总结归纳，从而得出初步诊断和治疗方案。病历完成后带教老师要及时批改并纠正病历书写中存在的问题，以便进一步提高实习生病历书写的质量。其次，对于一些儿科常见的操作如胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓穿刺术、安置胃管、灌肠、吸氧、吸痰等也要求实习生学习和掌握。在临床实践中,学生应做到勤观察、勤动手,不断提高临床技术操作的能力。实习生入科后如有临床操作，则尽可能第一时间让学生进行现场观摩,掌握各种操作的正确步骤和方法，并树立良好的无菌观念。实习生入科一段时间后如有上述临床操作应当鼓励学生自己亲自动手操作，当然带教老师必须在旁边指导，如有问题及时指出，做到“放手不放眼”，只有通过学生亲自动手操作才能让其真正掌握这些临床技能。3 培养医学实习生自我调整能力作为实习医生进入临床后，应尽快在心理上完成由学生到医生角色的转变，应处处以医生的标准严格要求自己，除严格遵守医院的规章制度外，还应在查房时做到态度认真，语言温和，表情自然，服饰整洁大方，以赢得患儿和家属的信任和尊重。在儿科临床实习过程中,实习生每天面对的是14岁以下的不同年龄段的患儿，而这些患儿的家长通常具有不同文化程度和性格特征，不可避免地会遇到各种冲突和矛盾，如诊疗操作不顺利、与患者沟通失败或被误解时,要正确地面对,正确、客观地评价自我，要学会与各种年龄段的患儿和不同文化程度的患儿家长相处，应教育实习生培养自我调节能力,在工作中不断认识自我，调整和改善与他人的关系，培养良好的社会适应能力。总之,儿科临床实习是从儿科理论到儿科临床实践的重要过渡时期，是医学生成长为合格医师的重要阶段，在实习期间只有加强实习生良好的医患沟通能力的培养，加强实习生临床思维能力的培养,注重提高实习生临床技术操作能力，才能提高医学生的岗位能