高压氧三甲标准要求内容.xls

临临汾汾市市第第四四人人民民医医院院评评审审细细则则任任务务分分解解及及对对照照自自查查情情况况汇汇总总表表 高高压压氧氧 评评审审细细则则内内容容主主管管部部门门达达标标情情况况资资料料目目录录或或无无法法完完成成的的原原因因 第第四四章章 医医疗疗质质量量安安全全管管理理与与持持续续改改进进 二二十十四四 医医用用氧氧舱舱管管理理与与持持续续改改进进 可可选选 4 4 2424 1 1依依法法获获得得 医医用用氧氧舱舱使使用用证证 及及 医医用用氧氧舱舱备备案案表表 执执行行 医医用用氧氧 舱舱安安全全管管理理规规定定 医医用用氧氧气气加加压压舱舱 医医用用空空气气加加压压氧氧舱舱 等等国国家家颁颁布布 的的法法律律法法规规 技技术术标标准准 4 24 1 1 医用氧舱的准 入 设置与布 局符合规范 1 具有省级卫生行政部门颁发的 医用氧舱设置批准书 医用氧舱使用证 及 医用氧舱备案表 均在有效期之内 2 医用氧舱设置在耐火等级为一 二级的建筑内 并使用防火 墙与其他部位分隔 不设置在地下室内 3 氧舱布局合理 实行单通道设计 设立治疗等待区 氧舱室 诊断室 抢救室 医 护办公室 消毒间等 4 医院严格按照规范设计 无自行改变原设计的情况发生 1 医院没有自行改变舱体结构 供 排 氧系统和供 排 气系统 2 没有自行改变原设计的医用氧舱加压介质和增加舱内吸氧 面罩等 符合 并 建筑与医用氧舱的文档资料保存完整 符合 并 主管部门有保障医用氧舱规范设置的管理措施 4 24 1 2 有医用氧舱使 用的制度 与流程 1 根据 医用氧舱使用安全技术规定 和 医用氧舱安全管理 规定 及 医用氧舱操作规程 等相关的法律法规的要求 制定 相关制度与流程 2 对医用氧舱的工作人员进行相关制度 规程的培训 使其能 够做到自觉执行 符合 并 主管部门对制度 流程的执行情况进行监督检查 总结反馈 符合 并 对存在的问题与缺陷有持续改进 4 4 2424 2 2有有医医用用氧氧舱舱安安全全管管理理 安安全全操操作作和和各各级级各各类类人人员员岗岗位位职职责责等等制制度度 4 24 2 1 人员合理配置 能履行岗位 职责 1 按照舱型 婴儿舱 单人 双人舱 以及小型 中型 大型 多人舱 配设医师 护理人员与技术人员等 从业人员均持有上 岗证 人员结构能够满足日常诊疗工作的需要 2 明确各级各类人员的岗位职责 相关人员均知晓 3 对医用氧舱安全管理制度 安全操作规程 医疗护理常规 相关工作人员熟知并严格执行 符合 并 主管部门对医用氧舱室进行监管 并有记录 符合 并 对存的问题与缺陷有持续改进 4 24 2 2 对进舱人员进 行安全教 育 1 有进舱人员进行安全教育的制度 1 进舱人员不得携带火种和易燃 易爆物品 2 不得穿戴能产生静电的服装 鞋 帽 3 严禁沾染油脂的物品置于舱内 2 相关人员知晓安全教育制度与教育内容 符合 并 职能部门进行监管 并有记录 符合 并 无违规情况 4 24 2 2 对进舱人员进 行安全教 育 1 有进舱人员进行安全教育的制度 1 进舱人员不得携带火种和易燃 易爆物品 有医用氧舱使 用的制度 与流程 2 不得穿戴能产生静电的服装 鞋 帽 3 严禁沾染油脂的物品置于舱内 2 相关人员知晓安全教育制度与教育内容 符合 并 职能部门进行监管 并有记录 符合 并 无违规情况 4 24 2 3 有控制氧浓度 的制度与 流程 1 有控制氧浓度的制度与流程 1 空气加压舱内氧浓度必须控制在25 以下 2 超过时必须进行置换 置换 3 分钟后如达不到要求 应立 即停止使用 并采取相应处理措施 符合 并 相关人员知晓本岗位的履职要求 符合 并 做到每一位进舱人员均严格按照要求操作 4 4 2424 3 3掌掌握握高高压压氧氧治治疗疗的的适适应应证证 禁禁忌忌证证 执执行行医医嘱嘱 有有完完整整的的工工作作流流程程及及 记记录录 4 24 3 1 掌握高压氧治 疗的适应 证 禁忌证 执行医嘱 有 完整的工作流 程及记录 1 医院对高压氧治疗的适应证 禁忌证 执行医嘱有明确的制 度规定与流程要求 高压氧治疗的医师能够严格执行临床医师的 诊疗方案与医嘱 2 有心理护理工作的制度与流程 在患者入舱时 按照规范要 求 认真做好 心理护理工作 指导患者如何配合治疗 3 有预防各种气源伤人的措施及应急预案 4 有危重昏迷患者须由医护人员陪舱实施救治的相关规定 5 有完整的工作流程 操作项目 时间与签名等内容及时准确 记录 符合 并 有主管部门监管 对问题与缺陷有改进措施 对进舱人员进 行安全教 育 符合 并 每一例患者均有完整规范的治疗记录 整个治疗过程安全 4 4 2424 4 4医医用用氧氧舱舱由由经经培培训训并并具具备备相相应应资资格格的的医医师师负负责责 操操作作人人员员 维维护护人人员员 取取得得相相应应资资格格证证书书 4 24 4 1 由经培训并具 备相应资 格的医师负责 操作人 员 维护人员 取得相应资格 证书 1 有对医用氧舱各类执业人员资质的要求 2 诊疗活动执行医护人员三级负责制 3 医用氧舱的操作人员必须经卫生部指定的机构进行培训和考 核 取得相应专业资格证书后方可上岗操作 4 氧舱的维护和维修工程技术人员必须通过国家特种设备局认 证合格 并持有有效期内的上岗证 符合 并 主管部门有监管记录 符合 并 人员资格能力符合临床需求 4 4 2424 5 5按按规规定定定定期期检检验验医医用用氧氧舱舱 制制定定紧紧急急情情况况时时的的处处理理措措施施和和方方案案 并并定定 期期演演练练 4 24 5 1 按照规定定期 检验医用 氧舱 1 按照规定安排医用氧舱定期检验 2 一年期定期检验 可由医用氧舱使用单位取得医用氧舱检验 资格的人员进行 也可由认可检验单位进行 3 三年期定期检验必须由认可检验单位进行 符合 并 有主管部门监管 符合 并 各项定期检验资料完整 符合要求 4 24 5 2 制定紧急情况 时的处理 措施和方案 并定期演练 1 医院对医用氧舱内发生 紧急意外情况 有明确的定义 2 制定紧急情况时的处理措施和方案 明确各相关人员职责 有协调机制 3 相关人员知晓履职要求 符合 并 掌握高压氧治 疗的适应 证 禁忌证 执行医嘱 有 完整的工作流 程及记录 有主管部门监管 符合 并 有定期演练 4 4 2424 6 6 科科主主任任 护护士士长长与与具具备备资资质质的的质质量量控控制制人人员员组组成成的的质质量量与与安安全全管管理理 团团队队 能能用用质质量量与与安安全全管管理理制制度度 岗岗位位职职责责 诊诊疗疗规规范范与与质质量量安安全全指指标标 加加强强 高高压压氧氧治治疗疗诊诊疗疗服服务务的的全全程程监监控控管管理理 定定期期评评价价质质量量 促促进进持持续续改改进进 4 24 6 1 有科室质量与 安全管理 小组并履行职 责 1 科室的质量与安全管理小组由科主任 护士长与具备资质的 人员组成 2 有质量与安全管理制度 岗位职责 诊疗规范等规范性文件 3 有质量安全指标 对高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理 定期评价质量 符合 并 1 有完整的工作计划和工作记录 2 有主管部门定期检查 总结反馈 符合 并 对问题与缺陷改进情况 进行追踪与成效评价 持续改进有成效 4 24 6 2 有质量与安全 管理培训 计划并实施 制定质量与安全管理培训计划 定期组织培训 其中包括质量改 进和患者安全知识的培训 符合 并 1 培训率 90 2 对质量安全制度 诊疗规范 安全操作常规等进行定期再培 训 再考核 符合 并 员工能知晓 掌握并自觉执行质量与安全管理核心制度 人