医疗服务工作评价自检自查报告（二）.docx

医疗服务工作评价自检自查报告鲁纳乡卫生院医疗服务工作评价自检自查报告县卫生局：根据*市卫生局文件*市乡镇卫生院医疗服务评价标准（试行）及*市卫生局关于开展乡镇卫生院医疗服务工作评价验收复评的通知（便签20*100号）文件精神要求，为了提高我院医疗服务质量和水平，优化医疗服务规范及管理制度体系、强化医德医风教育及人才培养规划、深化医疗服务安全管理及药品管理，建立乡镇卫生院科学管理的长效机制，以“四化”目标着力建设乡镇卫生院，既工作标准化、管理规范化、环境优美化、服务人性化，确保医疗安全，以便更好地为广大群众提供安全、有效、方便的基本医疗服务。我院结合医疗服务实际工作情况，采取查缺补漏的方法，全面开展自检自查，现将自查情况汇报如下：一、行政管理（一）依法执业 严格执行从业人员准入制度，我院现有在职在编职工总数8人，其中执业医师1人、中医执业助理医师2人、执业医师1人，医士2人、工勤人员2人，所有的医师、护士均按规定注册，医护人员无超范围执业，未邀请过院外医师到我院指导诊疗工作。医疗机构执业许可证有效，按照核准的诊疗科目执业，无超诊疗科目执业情况。通过自查，标准分15分，扣分4分，实得分11分。（二）医护人员的培训 医院定期或不定期召开为全院职工会议，开展业务学习，内容包括医疗业务知识、医疗安全、医疗服务教育和法律法规、传染病防治知识等学习，采取轮流讲课，实地操作演练等方式，安排好培训日程，做好培训记录，得到良好效果。通过自查，标准分10分，扣分2分，实得分8分。（三）人才培训 全面制定并落实医院人才培训规划。全院医护人员均参加全科医学培训，函授就读培训率达100，全部取得专科以上学历，现有3人参加本科学历教育。2010年先后选送1名技术骨干到县级医院进修学习，4人参加了县举办的相关工作培训。20*年到市级医疗参加全科医疗转岗培训1人，于近日取得培训合格证。20*年选派2名到县级医院进修。通过自查，标准分15分，扣分0分，实得分15分。（四）组织管理 实行院长负责制，院长为医疗质量管理第一责任人、负总责，分管业务副院长作为具体责任人、具体抓，科室负责人为直接责任人，严格行政指导、检查考核，评估和监管等工作，还成立了医护人员质量监控小组、感控小组、药械管理小组、医疗急救小组、行风建设领导小组，依法按职责履行相应的工作。同时还建立突发公共卫生、医疗纠纷、事故报告及应急处置预案。做到投诉处理及时，责任明确，处理措施合理。记录真实完整，公示投诉处理程序，通过自查，标准分30分，扣分4分，实得分26分。（五）严格制度管理，制定有医疗质量管理方案，细化各临床医技科室质量检查内容、抽查办法、平时记录、存在问题、整改措施、责任人及参与检查督导人员签字。完善各级各类人员岗位职责，并制定成册下发到相关人员手中。建立有医疗质量与医疗安全责任制和责任追究制度，明确责任，层层分解签订责任书。建立医患沟通制度，认真落实。制定并落实医疗事故防范预防和处理预案，实行院长负责制，及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为。加强对传染病防治制度、门诊登记报告制度的培训，落实到个人。通过自查，标准分65分，扣分8人，实得分57分。（六）医院服务 科室布局合理，服务流程简便。指示牌、科室标识规范、清楚、醒目。门诊、输液等设施良好，环境干净整洁，严格执行医疗服务项目，药品价格公示制，实行一日清单制度；通过自查，标准分70分，扣分7分，实得分63分。（七）医德医风 认真贯彻落实医德医风建设的各项纠风措施，加强职业道德和行业作风建设，各项措施、制度落实到位。满意度达90以上，医务人员服务态度良好，有规范服务用语，着装整洁，挂牌上岗。通过自查，标准分45分，扣分2分，实得分43分。在医院行政管理方面：标准分为250分，扣分27分，实得分223分。二、医疗质量管理方面一是建立健全相关核心制度。组织全院职工讨论学习，要求全体医护人员掌握、熟悉各项核心制度，在手术分级制度上，因职称人员少等原因，难以严格认真进行手术分级。通过自查，标准分25分，扣分6分，实得分19分。二是核心制度的落实。通过医疗质量抽查，加强对核心制度落实的情况检验，认真开展疑难、危重、死亡病例的讨论，完善签字告之及知情同意等落实。通过自查，标准分60分，扣分4分，实得分56分。三是加强临床三基的培训工作。建立培训制度，制定培训计划，通过理论考试和技能考核，提高医护人员的技能水平，同时，加大对诊疗、护理常规和操作规程执行培训力度。通过自查，标准分70分，扣分0分，实得分70分。四是严格执行病历书写规范培训检查力度。建立留观病人留观病历，开展病历抽查点评制度，出院病历及时归档管理。通过自查，标准分20分，扣分5分，实得分15分。五是急诊管理规范，标志醒目。急诊病历就诊流程图规范，药品、设备、物品完好，急救抢救程序合格、处理及时。通过自查，标准分30分，扣分5分，实得分25分。在医院质量管理方面：标准分205分，扣分20分，实得分185分。三、护理管理方面一是护理管理体系方面。设有护理管理小组，有1人负责护理管理工作，完善各项护理工作制度和应急预案，并加强对在岗人员培训。职责明确，医院及科室成立质控组织。通过自查，标准分55分，扣分0分，实得分55分。二是病区管理。做到整洁、舒适、安静、标识清楚、物品摆放整齐完好，各种标识清楚。通过自查，标准分60分，扣分5分，实得分55分。三是护理技术及护理文件管理方面。加强对护理人员进行“三基“培训，五种护理记录规范完整，执行医嘱及时、准确，各种试验标识规范，输血符合要求，主动巡视病房，记录客观、真实。通过自查，标准分65分，扣分0分，实得分65分。在护理管理方面：标准分180分，扣分5分，实得分175分。四、院感控制医院成立医院感染管理组织，有兼职人员，并由防保组长分管，严格执行各项消毒、灭菌、隔离设施及感控措施，按相关文件要求处置医疗废弃物。加强对重点部门的空气、物品消毒，常规器械消毒率达100，一次性用品管理规范，有菌无菌物品分区放置，标识清楚。通过自查，标准分65分，扣分7分，实得分58分。五、医技管理方面一是临床检验建立实验室质量、安全管理制度，组织培训，加大检查落实力度，加强临床用血管理。二是常规检验及临床检验项目全部开展。三是加强室内质控管理，所有检验项目严格操作规程，设备耗材管理规范，温箱及冰箱有温度计录。四是各项检验质量到位，检验报告、标本采集、运输及时、规范、准确，同时加强科学合理用血管理。五是放射影像加强相关制度和技术规范的落实，防护设施合格，设备许可有效。通过自查，标准分125分，扣分10分，实得分115分。六、药事管理方面严格按医院管理年活动方案及*市乡镇卫生院医疗服务评价标准进行药事管理，建立药剂科质量管理检查记录。通过从用药监测、合理用药、供应管理、调剂管理、药房“两规”管理要求等方面进行管理，落实检查内容、抽查办法、指导记录、存在问题和整改意见、责任人及督查人员签字等。通过自查，标准分110分，扣分20分，实得分90分。七、中医院中药方面医院设置中医科，有中医执业助理师1名，现有中药饮片品种235种。医院中药房没有文件中规定的毒性品种。通过自查，标准分65分，扣分30分，实得分35分。综上所述，