病历书写格式.doc

.住院病历(用红笔书写)姓名 性别 女年龄 27岁 婚姻 已婚民族 汉族 籍贯 贵州省遵义县职业 农民 住址 贵州省遵义县山盆区入院日期 2002年5月3日4Pm记录日期 2002年5月3日5Pm病史叙述者 本人 可靠程度 可靠病 史 主诉 劳力性心悸气短3年，全身水肿5月，加重7天。 现病史 3年前从事农田劳动觉体力下降，劳动时间较长则出现心悸，气短，休息后可缓解，曾就诊于我院门诊，诊断“心脏病”。病后体力逐渐下降，尚能胜任家务劳动。5个月前上述症状加重，需高枕卧位，并时现阵发性心“乱跳”，持续数分钟后自行缓解。此期间睡眠中常因突发胸闷、气促及心悸而憋醒，被迫坐起或下床走动，于室外行深呼吸约10余分钟，症状逐渐缓解后又可入睡，一夜发作l3次不等，同期双足水肿，渐至全身。2月前在当地县医院经心电图、超声及胸透等检查后诊为“风心病及心衰”给予“地高辛l片天、双氢克尿塞2片天口服，肌注青霉素2支天”，半月后心悸、气短减轻，水肿消退，能平卧而自行停药，但此后症状又逐渐加重。7天前劳累后又呈胸闷，心“乱跳”，休息不能缓解。感尿量减少，腹胀，全身水肿明显，不能平卧。并咳嗽，咳白色泡沫痰，时带少量血丝，无粉红色泡沫痰。7天来共服用“双氢克尿塞3片，地高辛2片”症状元好转而就诊于我院。病来无发热，骨关节疼痛及皮疹，无腰痛及尿频、尿痛，食欲明显减退，精神较差，大便无异常。睡眠欠佳。既往史 平素尚健康，l4年前曾出现膝、肘、肩关节疼痛，呈游走性，部分关节红肿，并发热，在当地县医院按“关节炎”治疗l月余好转，无畸形及运动障碍，以后未再复发。未接受过任何预防注射，无手术、外伤史，无药物、食物过敏史。 系统回顾头颅五官 无视力障碍、耳聋、耳呜、眩晕、鼻出血、牙龈出血、咽喉痛及声音嘶哑。 呼吸系统 无咳嗽、咳痰，无咯血、气急及胸痛史。 消化系统食欲正常，无恶一t2,、呕吐、暖气及反酸，无腹痛、腹泻或便秘，无黄疸史。 循环系统 无心悸、气短，无心前区疼痛及水肿史。泌尿系统 无尿频、尿痛、尿急及血尿，肾区无疼痛及水肿史。造血系统 无头昏、眼花、心悸、气短，无出血、骨骼疼痛及淋巴结肿大史。 内分泌及代谢 无多饮、多食、多尿，无性格、性欲改变，无第二性征改变史。 运动系统 无骨折、关节畸形及脱位，无运动障碍及肌肉萎缩。神经系统 无头痛、失眠及记忆力改变，无视力、意识障碍，无瘫痪及精神异常史。精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍及情绪异常。个人史 一直务农，居住地系“出血热”流行区，未到过其他流行病区，无毒物及放射线接触史，饮食无特殊，无烟酒嗜好等。 婚姻史 20岁结婚，配偶健康，两人感情好。 月经及生育史 月经，经量中等，白带不多，无痛经。孕2产1，人流1次，产后未感明显劳累性心悸、气短。4年已行输卵管结扎。 家族史 家庭成员均健康，无高血压、肿瘤等疾病或遗传病，其母l年前死于外伤。其兄3年前曾患“出血热”，治疗好转。体格检查 体温368 脉搏89次/分 呼吸30次/分 血压120/80mmHg。一般情况 发育正常，营养中等，半坐位，急性病容，神清合作。 皮肤与粘膜 弹性尚好，无皮疹出血点、瘀斑及紫癜，无皮下结节及肿块，无蜘蛛痣、溃疡及瘢痕等。 淋巴结 耳前、耳后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝均未触及。 头部及其器官 头颅 大小、形态无异常，无压痛及肿块。发黑、量中，有光泽。 眼 眉毛无脱落，无倒睫，眼睑水肿、但无下垂及运动障碍，眼球无凸出或凹陷，无震颤及运动障碍，睑结膜未见出血点，结膜无颗粒、滤泡及翳状胬肉，无充血、出血、苍白及水肿，巩膜无黄染，角膜无混浊、溃疡，双瞳正圆等大，直径4mm，对光反射灵敏，调节反射、辐辏反射存在。 耳 听力无异常，外耳道无分泌物、流脓及出血，耳屏、乳突无压痛，耳廓无牵扯痛。 鼻 无鼻塞，无畸形及鼻翼扇动，鼻中隔无偏移，鼻腔无分泌物及出血，双侧额窦、筛窦及上颌窦无压痛。 口腔 唇紫绀，无特殊气味，无疱疹、溃疡，口角元偏斜，无龋齿，无义齿，牙龈无红肿、溢脓及出血，口腔粘膜无溃疡、出血，舌质红，无溃疡、震颤及运动障碍，腮腺开口无红肿、溢脓。咽 无充血、肿胀及渗出物，扁桃体不大。 喉 无声嘶及失声。 颈部 两侧对称，无强直，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不大。 胸部 胸廓对称，无畸形及压痛，无胸壁静脉曲张，肋间隙无增宽及变窄，无凸出或凹陷，无皮下捻发感，乳房对称，无压痛及包块。 肺部 视诊 呼吸运动对称，胸式呼吸为主，频率稍快，节律规则。触诊 胸廓扩张度双侧对称，两侧语震无增强及减弱，无胸膜摩擦感。叩诊 双肺呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下角线第9肋间，左侧腋中线第8肋间、肩胛下角线第10肋问，两侧肺下界移动度均为6Ocm。 听诊 双肺清晰，无异常呼吸音，双肺底闻及中、小水泡音，无干罗音，无胸膜摩擦音，语音共振无增强及减弱，两侧对称。 心脏 视诊 心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外1.5cm处，范围约3cm3cm。心前区其他部位未见异常搏动。触诊 心尖搏动位置同视诊，在心尖部可触及舒张期震颤，无心包摩擦感。叩诊 心脏相对浊音界向左、向右两侧扩大，如下图所示：右侧（cm） 肋间 左侧（cm）2.5 33 55 8 10.5 注：左锁骨中线距前正中线9 cm 听诊 心率ll4次分，心律不规则，心音强弱不等，P2分裂，心尖区闻及舒张期隆隆样杂音及36级收缩期粗糙的吹风性杂音，向左腋下传导，无心包摩擦音。 血管 脉率89次分，脉率不规则，脉搏短绌。血管壁弹性无异常，无水冲脉、枪击音及杜氏双期杂音，无毛细血管搏动征。腹部视诊 对称，稍膨隆，无皮疹、瘢痕，无腹壁静脉曲张，无胃肠型、蠕动波及疝。 触诊 腹软，无压痛及反跳痛，无包块，无液波震颤，无包块，季肋点、上、中输尿管点、肋脊点、肋腰点、麦氏点无压痛，Murphy征阴性。肝脏、脾脏、胆囊、肾脏均未触及。 叩诊 肝肺相对浊音界在右锁骨中线第5肋间，肝区轻叩痛，移动性浊音可疑，肾区无叩痛。听诊 肠鸣音4次/分，无增强或减弱，未闻及血管杂音，无摩擦音及搔弹音。肛门、外生殖器 未检查。脊柱及四肢 脊柱 无前后凸及侧凸，椎体无压痛，无叩击痛，运动自如。 四肢 无畸形及杵状指(趾)，指甲发绀，双下肢与腰骶部凹陷性水肿，无静脉曲张，四肢活动自如，关节无红肿热痛。 神经反射 两侧腹壁反射未引出，两侧膝反射、跟腱反射减弱，双肱二、肱三头肌反射无增强或减弱，双侧巴彬斯基征、奥贲汉姆征阴性，查多克征、戈登征、霍夫曼征、膑阵挛、踝阵挛、克尼格征、布鲁辛斯基征均阴性。实验室及其他检查暂缺。摘 要 ，女，27岁，农民，因劳力性心悸、气短3年，全身水肿5月，加重7天于2002年5月3日人院。病后体力逐年下降，5月前出现高枕卧位及阵发性夜间呼吸困难，并出现心“乱跳”，同期出现上行性水肿，曾服“地高辛、双氢克尿塞”半月，症状好转。7天前症状再发加重，不能平卧。咳痰带血，自服地“地高辛片2片、双氢克尿噻3片”无效。l4年前曾出现多关节游走性疼痛，部分关节红肿。体查：T 36.8 P 89次/分 R30次/分 Bp l2080mmHg，半坐位，神清，呼吸急促，唇甲发绀，眼睑水肿，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双肺底可闻及中、小水泡音，心尖部触及舒张期震颤，心浊音界向两侧扩大，心率ll4次分，心律绝对不整齐，心尖部有舒张期隆隆样杂音及36级收缩期吹风样杂音，肺动脉瓣听诊区第二心音分裂，脉搏短绌。肝肋下4cm、剑下6cm，脾未及，移动性浊音可疑阳性。双下肢及腰骶部水肿。辅助检查：暂缺。 初步诊断： 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 心房纤颤 全心衰竭度 心功能级 签名： 清代“红顶商人”胡雪岩说：“做生意顶要紧的是眼光，看得到一省，就能做一省的生意；看得到天下，就能做天下的生意；看得到外国，就能做外国的生意。”可见，一个人的心胸和眼光，决定了他志向的短浅或高远；一个人的希望和梦想，决定了他的人生暗淡或辉煌。人生能有几回搏，有生不搏待何时！所有的机遇和成功，都在充满阳光，充满希望的大道之上！我们走过了黑夜，就迎来了黎明；走过了荆棘，就迎来了花丛；走过了坎坷，就走出了泥泞；走过了失败，就走向了成功！一个人只要心存希望，坚强坚韧，坚持不懈，勇往直前地去追寻，去探索，去拼搏，他总有一天会成功。正如郑板桥所具