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文档简介

某某社区高血压患者健康危险因素调查问卷姓名：（ ）家庭住址：（ ）联系电话：（ ）尊敬的居民：您好！我们是某某社区从事高血压预防控制的医务工作人员，为了做好高血压的预防控制工作，保护大家的身体健康，减少高血压的发病率和并发症的发生，我们需要了解您关于高血压相关的情况，您的回答对我们很重要，希望您能根据实际情况进行回答。您的回答将给予保密。谢谢！一、基本情况1.您的出生日期：（ ）年（ ）月（ ）日 年龄：（ ）2.您的性别：男（ ）女（ ）3.文化程度：文盲（ ）小学（ ）4.身高：（ ）cm 体重：（ ）kg5.目前血压： / mmHg6.何时被医院诊断为高血压：（ ）年（ ）月二、高血压小知识1.您知道高血压的诊断标准吗？ （ ）A .140/90mmHgB. 160/100mmHgC. 180/120mmHgD. 不知道2.您知道高血压可以导致中风、心脏病吗？ （ ）A. 知道B. 不知道3.您知道高血压有哪些相关危险因素吗？ （ ）A. 知道B. 不知道4.您认为高血压应该如何治疗？ （ ）A. 只需药物治疗B. 只需非药物治疗C. 两者均要D. 不知道三、高血压病危险因素1. 除了您，您家人当中还有高血压病患者吗？ （ ）A. 有 他们是：（ ）B. 没有2.您饮食口味是？ （ ）A. 偏咸B. 偏淡C. 不咸不淡D. 不清楚自己每天的食盐量3.您每餐荤素比例是？ （ ）A. 荤多素少B. 荤少素多C. 荤素平均4.您家做菜时都用多少食用油？ （ ）A. 喜欢多放一点B. 足够即可C. 不清楚自己家用油量5.您家的食用油都用哪种？ （ ）A. 植物油，如菜籽油、葵瓜子油等B. 动物油，如猪油等C. 随便用，不太讲究6.您常在哪里就餐？ （ ）A. 在家B. 在外面餐厅7您有过量饮酒吗？（过量饮酒量指每天饮用超过24克乙醇,即相当于540毫升啤酒,200毫升果酒,60毫升40度的白酒，而且每周饮酒4次以上） （ ）A. 没有B. 偶尔C. 经常D. 过去是过量饮酒，但已经戒酒了8您吸烟吗？（每天至少吸一根烟，吸了6个月或6个月以上） （ ）A. 从不吸烟B. 吸烟，现在仍在吸C. 过去曾吸烟，但已经戒烟了9您现在都有坚持体育锻炼吗？ （ ）A. 没有B. 有；锻炼项目：（ ）；锻炼次数：（ ）；锻炼时间：（ ）10体育锻炼的强度如何？ （ ）A、每次锻炼都到大汗淋漓，心跳加速才停止B. 每次锻炼到稍微出汗，心跳稍微加速才停止C. 每次都不出汗，心跳也没有多大变化11.在日常生活中，您感到精神紧张吗？ （ ）A. 没有B. 有时候C. 经常D. 不清楚12.在平时，您采取什么措施来控制体重？（可多选） （ ）A控制饮食B增加锻炼C服用减肥药D其他方法E从没注意控制体重13.您认为您现在的
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