经导管主动脉瓣置换术患者二例的护理.doc

经导管主动脉瓣置换术患者二例的护理解放军护理杂志2O12,29(3B)NursJChinPLA?37?经导管主动脉瓣置换术患者二例的护理杨玉,李榕彬,刘春雪(解放军总医院心血管内科三病区,北京100853)【摘要】目的探讨经导管主动脉瓣置换术(transcatheteraorticvalveimplantation,TAVI)患者的护理方法.方法回顾性分析2011年2月在解放军总医院心血管内科行经导管主动脉瓣置换术的2例主动脉瓣狭窄(aorticvalvestenosis,AS)患者的病例资料,并总结临床护理方法.结果2例患者均有明确手术指征,术后有1例患者恢复良好,另1例患者出现心脏压塞,室颤,大面积脑梗死等并发症.结论TAVI术是一种新技术,密切观察患者的病情变化及时发现并处理并发症,有利于患者的康复.【关键词】主动脉瓣狭窄;经导管主动脉瓣置换术;护理;并发症护理【中图分类号】R473.6【文献标志码】A【文章编号】10089993(2012)3B-003703TranscatheterAorticValveImplantation:TwoNursingCasesYANGYu,LIRongbin,LIUChunxue(No.3Ward,DepartmentofCardiology,GeneralHospitalofPLA,Beijing100853,China)Correspondingauthor:LIrongbin.Email:lirb301126.corn【Abstract】objectiveToinvestigatetheperioperativenursingexperienceoftranscatheteraorticvalveimplantation(TAVI).MethodsTheclinica1dateandnursingmeasuresontwopatientsundergoingTAVIinFebruary2011inthehospitalwereanalyzedretrospectively.ResultsThetwopatientshadindicationsforsurgery.Onepatienthadgoodrecoveryafteroperationandanothersufferedfromseriouscomplicationsincludingpericardialtamponade,ventricularfibrillationandalargeareaofcerebralinfarction.ConclusionTAVIsurgeryisanewtechnology.CloseobservationofthepatientSchangesofconditionandtimelydetectionandtreatmentofthecomplicationsisconducivetotherehabilitationofpatients.【Keywords】aorticvalvestenosis;transcatheteraorticvalveimplantation;nursing;nursingofcomplications-NursJChinPLA,2012,29(3B):3739主动脉瓣狭窄(aorticvalvesten0sis,AS)中,最常见的类型为老年性AS.该病与年龄相关,表现为主动脉瓣退行性钙化性狭窄.据统计I】,在75岁的人群中,AS的发病率为4.6.目前,主要的治疗方法是外科人工瓣膜置换术,但当患者高龄,合并其他基础疾病或严重瓣膜钙化时开胸手术风险较大,Logisticeuroscore评分系统预测患者外科开胸手术死亡率2O,应考虑经导管主动脉瓣置换术(transcatheteraorticvalveimplantation,TAVI)E2.我院于2011年2月成功为2名高龄女性AS患者行TAVI术,现将护理体会报告如下.1临床资料病例1:患者女,70岁,因间断性胸闷6年,加重4个月人院.既往高血压病史5年余,支气管哮喘【收稿日期】【作者简介】护理【通信作者】2011-111O【修回日期】201201-12杨玉,本科,护师,主要从事心血管内科疾病李榕彬,E-mail:lirb301126.corn30年,糖尿病病史20余年,合并白内障及青光眼病.患者于2006年,2010年分别行冠状动脉造影检查术.Logisticeuroscore评分为15分.入院后完善相关检查后于2月23日全身麻醉下行经皮主动脉瓣置换术(percutaneousaorticvalvereplacement,PAVR).术后收入CCU,术后24h内患者未发生心脏压塞,恶性心律失常,大出血等并发症.术后第3天心脏超声显示:主动脉人工瓣启闭良好.术后患者恢复良好,生命体征平稳,患者在CCU住院7d后转入普通病房,9d后康复出院.2个月后复查无相关并发症出现,人工瓣膜工作良好,无不良反应.病例2:患者女,83岁,因1d前休息时出现胸闷与既往心绞痛症状不同入院.既往高血压病史3O余年,高血脂病史3O余年,2型糖尿病8年,慢性肾功能不全,心律失常(房性早搏).Logisticeuroscore评分为2O.5分.人院后实验室检显示:血红蛋白71g/L,红细胞计数2.581O/L,经静脉输解放军护理杂志2012年3月.29(3B)人同型红细胞4U后,术前复查血红蛋白90g/i,红细胞计数2.5810弛/L.完善相关检查后于2月23日全身麻醉下行PAVR术,术中出现心跳骤停,给予心肺复苏术(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)及电除颤复苏成功;再次出现心脏压塞,置入主动脉内球囊反搏(intraaorticballoonpumping,IABP)治疗,行心包穿刺引流.术后收入CCU.术后患者24h内并发室颤,2448h出现脑卒中.术后第3天心脏超声显示:主动脉人工瓣启闭良好.术后第4日拔除心包引流管.由于患者高龄,既往基础疾病多,存在高危风险,主动脉支架植入术后在出现严重肺感染,大面积脑梗死的情况下,使用呼吸机辅助呼吸.在多个科室的共同努力下,度过了急性期,存活了近半年时间.虽然该手术很成功,但由于患者心,肾,肺功能差,在肺感染反复后继发多器官功能衰竭,最终抢救无效死亡.2护理2.1术前护理2.1.1心理护理手术作为一种刺激,可使患者产生紧张,焦虑,恐惧等负性心理.此项手术在国内开展尚少,两例患者年龄较高,紧张,焦虑情绪更为严重.为此,我们采用专人护理,给予完善的术前指导有效缓解患者情绪.术前责任护士向患者及家属详细讲解手术具体过程,术中患者需要配合注意事项,减轻患者心理不安因素;并向患者介绍术者,麻醉医师,术中护理人员等,使患者有所了解,以增加其信心;责任护士告知患者术中,术后均有专人负责,照顾,护理,观察病情等,进一步稳定患者情绪.术前晚,遵医嘱给予适量镇静药物,提供安静,整洁,舒适环境保证患者充分休息.2.1.2完善的术前准备流程首先改善患者心,肺功能,针对基础疾病给予口服降压药物稳定血压,皮下注射胰岛素,口服降糖药物使血糖波动平稳,给予抗凝,缓解心绞痛,调节血脂等治疗,术前做好血液检查,纠正贫血等不良情况,并通知血液科给予备血.建立两条静脉通道,备术区皮肤.术前相关人员访视,嘱其排空大小便后,做好保暖措施,由手术室专人负责接患者去手术.护理人员在病房准备麻醉床,呼吸机并调节好呼吸机模式及参数进行试运行确保工作正常,性能良好待机备用,安装好负压吸引装置并试用性能良好.备急救药物如盐酸多巴胺,盐酸肾上腺素,硫酯阿托品等;急救用品如各种空针,止血夹,绷带等;急救器械如除颤仪,心电监护仪,输液泵等,确保性能良好,试用正常,处于备用状态.2.2术中护理与常规介入治疗不同,患者需在全身麻醉情况下进行手术,因此要给予心电,血压,血氧饱和度等监测,并对心率,心律,血压,呼吸情况密切观察,及时发现由创伤性操作导致的心律失常,心脏压塞或其他致命并发症,对发生并发症应积极,快速,准确处理.对于室性心律失常高危患者,必要时术前在胸前贴自动除颤电极.准备急救药物如多巴胺,阿托品,盐酸肾上腺素等,及除颤器,起搏器均放置在方便取用的位置.备好心包切开所需用物,及心包引流瓶.2.3术后护理2.3.1病情观察患者入CCU立即给予连续心电血压及血氧饱和度监测,持续动脉血压,中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)监测.观察心律,心率,血压,CVP,氧饱和度,未稍循环情况.根据病情补充充足的血容量,经外周静脉输血,血浆,血浆代用品等,以维持有效循环血容量.血压及CVP同时监测,可及时反映循环功能.当患者CVP>10cmHO(1cmH.O一0.098kPa),心率<100次/rain,平均动脉压75mmHg(1mmHg一0.133kPa),末稍温暖,尿量充足者,一般表示血容量已补足.维持体液平衡,记录每小时出入量,量出为人.严格控制静脉补液量,以减轻心脏负担.静脉输液速度应均衡.尿量及未稍循环,反应患者循环情况,心排血量,心脏功能及肾功能.因此,应记录尿量,及时发现少尿,无尿症状.2.3.2出血情况该手术穿刺点相对较多,右侧股动脉切开处为主动脉支架置入路径,左侧股动脉股静脉穿刺处为临时起搏器植入路径,左侧桡动脉穿刺处为行冠状动脉造影路径,必要时使用血管活性药控制血压于正常范围l4.观察各个穿刺处及切开伤口处有无渗血,皮下血肿;患者常使用抗凝治疗,因此要观察其全身有无出血征兆,如大便颜色,性状及量,有无皮下散在出血点,瘀斑或口腔黏膜,牙龈出血等.2.3.3使用呼吸机的护理第1例患者麻醉苏醒后,生命体征平稳,自主呼吸功能良好,即拔除气管插管,以减少不良刺激及呼吸系统并发症发生.第2例患者术后出现多种并发症,自主呼吸功能障碍,故行呼吸机辅助呼吸.确定气管插管深度数值,患者双肺呼吸音是否对称,有无痰鸣音.呼吸机辅助呼吸及呼吸机模式选择与参数设置.保持呼吸道通畅,常给予雾化吸入以稀释痰液.必要时行吸痰治疗,注意观察吸出痰液的颜色,量及性状.控制感染,高度关注呼吸机连接管道的消毒工作,每日必须进行常规消毒,还应帮助患者清洁口腔,保持口腔卫生,严格呼吸道解放孑护理苎.毒,2012,29(3B)Nur$.,C抽PLA管理.此外,患者在术后入住监测室后,由于引流管道较多,使其体位受限;且身体上的伤口及弹力绷带的包扎均带来不适.机械通气,呼吸机,吸引器,持续心电监护仪,空气压缩机,报警声及气管吸痰声等噪声,这些噪声会使病情危重患者在心理上产生一定的焦虑,恐惧6.因此,患者麻醉清醒后,护士应及时告知患者手术过程顺利,手术成功,以增强其术后康复信心,并专人特护管理,以减少患者孤独,恐惧感.术后合理使用止痛药物,以减少患者伤口疼痛引起的紧张.充分发挥亲属作用,支持,鼓励患者.待度过危险期后,生命体重平稳,应转入普通病房继续治疗观察.2.3.4并发症观察及护理(1)心律失常第2例患者术后出现恶性心律失常室颤,护士第一时间完成除颤,复查心电图显示窦性心律.遵医嘱应用抗心律失常药物.该例患者的手术相对复杂,其病情较重,监护护理人员应有预见性护理,严密监测其心律,心率及心电图,电解质变化,特别是血钾.当患者出现心律失常时,应迅速查找并纠正诱因.(2)脑卒中第2例术后患者出现大面积脑梗.国外研究7报道,25例手术患者中,有22例成功,术后1例发生脑卒中,与本研究中相似.其护理要点主要有以下几个方面:密切观察患者意识,神志,瞳孔对光反应,大小,各种神经反射情况.术后患者血压应维持在不低于术前血压2030mmHg水平.意识未清醒者,应及早保护脑组织,头下垫冰袋.出现瞳孔对光反应迟钝,神志模糊时,应及早给予脱水药物如甘露醇,甘油果糖等.及早确诊,必要时行颅脑CT;及早处理,最大可能减少梗死范围.(3)心脏压塞及心包引流管护理第2例患者术中即出现心脏压塞,给予心包切开置引流管.确定引流量管外露刻度,以保证引流管固定良好,无脱出.观察引流物的颜色,性质,每小时记录引流量.定时挤压引流管道.心包引流管通过Y型管接在负压水封引流瓶上,观察有无负压_8.1h引流量不能超过50ml.拔除心包引流管条件为24h引流量少于25mll_g.心包切开引流术后,应密切观察患者心包纵隔引流量颜色,及时发现大出血倾向.如引流液突然增多,成人>300ml/h,且颜色鲜红,可能为胸腔内有活动性出血,应及时通知医生进行处理_1.该例患者术后第4日行心脏超声检查心包内没有积液,患者血压,心率平稳,未稍循环良好给予拔管处理.3小结1992年丹麦Andersen医生进行了第1例经皮主动脉瓣膜置换术动物实验,2002年法国Cribier医生首次在人体进行了该项手术.目前,全球已有2万多名患者接受了经导管主动脉瓣膜置换治疗.随着18F器械的问世,血管并发症的发生率明显下降.研究u表明,目前,经导管主动脉瓣膜置换术的手术成功率最高可达9798.经皮瓣膜置人术是一种新技术,有研究表明,对于高危患者,TAVI是可行的,其并发症也会随着技术及瓣膜支架的发展而逐步减少.TAVI术目前患者均为高龄,合并基础疾病较多,护理方面临床上积累更多经验,密切观察病情变化,及时发现并发症的出现,及时处理,以促进患者康复.【参考文献】r1DoganS,DzemaliO,Wimmer-GreineckerG,eta1.Minimallyinvasiveversusconventionalaorticvalvereplacement:AprospectiverandomizedtrialrJ.JHeartValveDis,2003,12(1):7680.21解启莲,刘坤申.经皮主动脉瓣置换术进展J.临床心血管病杂志,2008,24(5):323-325.3徐宏耀,吴信.心脏外科监护M.北京:人民军医出版社,2003:8183.4张伟英,沈秀群.升主动脉瘤合