股骨颈骨折中医诊疗方案（试行）.docx

股骨颈骨折中医诊疗方案（试行）一、诊断（一）疾病诊断1中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.9-94）及全国中医药高等院校教材中医正骨学第二版（董福慧，朱云龙主编，人民卫生出版社，2002年）中股骨颈骨折诊断标准。（1）有明显受伤史。（2）髋部疼痛、肿胀，不敢站立和行走。腹股沟中点下方附近压痛，足跟部和大粗隆部叩击痛。有移位骨折时，患肢缩短，呈外旋、外展、屈髋、屈膝畸形，并可扪及股骨大转子上移。（3）髋关节正侧位X片可明确骨折部位、类型和移位情况。2西医诊断：参照外科学第6版 （吴在德 吴肇汉主编，人民卫生出版社，2003年）和临床疾病诊断依据治愈好转标准（孙传兴主编，人民军医出版社，1987年）（1）有摔倒受伤历史。（2）伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。患肢出现外旋、短缩畸形。（3）X线片显示：股骨颈部出现骨折线。（如早期X线片阴性，而临床怀疑骨折可能，应卧床休息，穿防旋转鞋制动，23周后再次摄片以排除骨折。或者当即行MR或CT检查以明确诊断。）（二）疾病分期根据病程，可分为早期、中期、后期三期。1早期：伤后2周内。症见髋部疼痛，肿胀不显，活动受限，动则痛甚，舌质红，苔薄白，脉弦涩。证属血瘀气滞。2中期：伤后24周。症见痛减肿消，新血渐生，筋骨虽续而未坚，活动仍有受限，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。证属营血不调。3后期：伤后4周以上。髋部疼痛基本消失或时有隐痛，肿胀不显，可轻微活动，但尚未能负重行走，因病久必虚，舌质淡，胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。证属肝肾气血亏虚。（三）分型1按骨折线部位分型：（1）股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，使旋股内、外侧动脉发出的营养血管支损伤，中断了股骨头的血液供应，仅有供血量很少的股骨头小凹动脉供血，致使股骨头严重缺血，故发生股骨头缺血坏死的机会很大。（2）经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，常呈斜形，多有一三角骨块与股骨头相连。骨折使由股骨干发出的滋养动脉升支损伤，导致股骨头供血不足，发生股骨头缺血坏死，或骨折不愈合。（3）股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大、小转间连线处。由于有旋股内、外侧动脉分支吻合成的动脉环提供血循环，对骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。2按骨折移位程度分型（Garden分型法）Garden于1961年提出这一分型方法，是目前国内外学者常用的分型方法。Garden按骨折移位的程度分为四类。型 为不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨头一定程度后倾。型 完全骨折没有发生移位。型 完全骨折部分移位，股骨头外展，股骨颈轻度上移并外旋。型 完全骨折完全移位，股骨颈明显上移外旋。二、治疗方案（一）闭合复位内固定法1骨牵引逐步复位对于有移位的股骨颈骨折，临床常采用股骨髁或胫骨结节骨牵引37日，使骨折复位后再行内固定。牵引重量维持在体重的1/10左右即可。牵引23天后，要床边摄片，以观察牵引重量是否需要调整。作为手术前常规治疗方法，骨牵引治疗可使骨折复位，减轻病人痛苦。临床有时也可以行皮肤牵引，但应注意皮肤的保护和合适的牵引重量。2牵引床快速牵引复位作为内固定前的常规复位方法。麻醉后，患者仰卧于多功能骨科牵引手术床，会阴部顶一立柱，双足固定于牵引架上，双下肢伸直，固定患肢于外展30，外旋15位，牵引复位，牵引患肢至双下肢等长，然后再使患肢内旋15。C形臂或G形臂X光机观察骨折复位情况。使骨折对位对线尽量达解剖复位。复位质量多采用Garden指数来衡量。在正位片上，股骨头内侧承重骨小梁的中心轴线与股骨干内侧皮质呈160170角，如果小于160则表示有髋内翻，大于180则表示有髋外翻。侧位片上股骨头与股骨颈轴线呈180角，正常的指数变动应在20之内。多数骨折均可用此法达到满意复位。3闭合复位空心钉加压内固定C形臂或G形臂X光机透视髋部正侧位证实复位满意后，常规消毒铺巾，选取直径2.5mm导针于大粗隆下4cm处经皮将导针沿股骨颈下缘皮质钻入，尖端位于股骨头软骨下35mm。分别于大粗隆下3cm和2cm处经皮沿股骨颈中线和股骨颈上缘骨皮质将导针钻入，使3枚导针在侧位尽量散开，在股骨颈内呈多平面三角形分布（不必使三针在骨折面上呈严格的品字形）。沿导针分别做长0.5cm皮肤切口，分离导针周围组织达骨膜，分别测量所需空心钉的长度。扩孔后，选择长度合适的空心钉拧入。空心钉螺纹均要超过骨折线以远，尖端位于股骨头软骨下35mm，空心钉尾部使用垫圈，以增强骨折端的加压作用。拔出导针，透视三枚空心钉固定可靠后，缝合切口。（二）辨证选择口服中药汤剂或中成药按照骨折三期辨证治疗。1骨折早期：治法：活血化瘀，消肿止痛。推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、生地、枳壳、香附、延胡索等。中成药：应用活血化瘀、消肿止痛类中成药。2骨折中期：治法：和营止痛，接骨续筋。推荐方药：舒筋活血汤加减。羌活、防风、荆芥、独活、当归、续断、青皮、牛膝、五加皮、杜仲、红花、枳壳等。中成药：应用和营止痛、接骨续筋类中成药。3骨折后期：治法：补益肝肾，强壮筋骨。推荐方药：壮筋养血汤加减。当归、川芎、白芷、续断、红花、生地、牛膝、牡丹皮、杜仲等。中成药：应用补益肝肾、强壮筋骨类中成药。（三）其他疗法：根据病情需要和临床实际，选择局部外用中药制剂、单纯牵引治疗方法、超髋夹板外固定结合防外旋鞋固定法、骨折愈合治疗仪治疗、高压氧治疗等治疗方法。3原发疾病治疗：积极治疗原发疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等。（四）护理1情志护理 股骨颈骨折多属突发性损伤，伤及筋骨，以致血瘀气滞，导致不同程度的肿痛和功能障碍。患者表现出焦虑、急躁及对疾病预后惊恐的心理。因此护理人员应在详细了解病情、争取合理治疗措施的同时，加强心理护理，给予患者耐心细致的安慰和解释，解除患者的恐惧心理，帮助患者了解损伤修复过程和治疗措施，以配合治疗。2生命体征的观察股骨颈骨折患者多为老年人，常合并高血压、糖尿病、冠心病等，病情易发生变化，故入院后应严密观察病情，及时监测体温、脉搏、呼吸和血压，并做好详细记录，以防止合并症加重。3体位护理 术后患肢保持外展中立位。术后24小时内可允许半坐或坐位，术后第2天行患肢肌肉收缩锻炼，1个月后扶双拐不负重行走，然后根据骨折愈合情况决定负重时间。3个月内做到不侧卧，不做盘腿动作。为防止患者发生压疮，需定时做好皮肤护理，以促进局部血液循环。4饮食护理早期饮食护理：患者因胃肠蠕动减弱出现腹胀、便秘，此时饮食宜清淡，应以易消化的饮食或半流质为主，多吃水果、蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易胀气的豆类食物。必要口服润肠通便煎剂或灌肠。中后期饮食护理：患者食欲增加，骨折修复，机体消耗较大，饮食应以营养和钙质丰富的食物为主，按照健脾和胃，补益肝肾，强筋壮骨之原则来调理饮食。5并发症的护理腹胀便秘：每日做腹部按摩，自右下腹顺着结肠向上、向左、向下按摩，时间为2030分钟，每日3次，可预防腹胀便秘。如出现上述症状，可采用腹部热敷、饮食疗法，或根据患者年龄体质不同采用相应针刺疗法，以理气消胀，促进排便。尿闭：由于部分患者不习惯卧位，常造成小便困难，甚至尿潴留。可进行腹部热敷，用流水诱导排尿，同时做好患者的思想工作，解除其紧张情绪，配合按摩石门穴、关元穴、中极穴1000下左右，针灸疗法取三阴交、委中，针后加灸效果更好。以上处理均无效者予以导尿，但尿管留置时间不宜超过3天，以免发生泌尿系感染。6功能锻炼功能锻炼能起到舒筋活络、强壮筋骨、加速骨连接、减少下肢静脉血栓发生的作用。因此要指导患者进行合理的功能锻炼。指导患者足踝背伸跖屈运动、股四头肌等长收缩运动、抬臀运动及双上肢功能锻炼。护理人员每日观察并指导患者练功，嘱患者锻炼时勿急躁，要循序渐进、持之以恒，才有利于早日康复。三、疗效评价（一）评价标准采用Nagi股骨颈骨折疗效评价标准临床放射分级疼痛短缩活动度步行能力缺血坏死不愈合髋内翻优无1cm正常正常无无无良无12cm旋转/屈曲受限15正常无或修复