艾滋病、梅毒和乙肝相关表格.doc

基础登记孕产期保健门诊咨询检测登记（参考）编号就诊日期姓名是否初诊年龄孕次产次孕周艾滋病咨询情况检测情况备注是否未咨询咨询HIV抗体检测梅毒检测乙肝表面抗原或两对半检测未检测快检/初筛确认未检测初筛确认未检测-+-+-+-+-+此登记本由门诊医生负责填写，登记孕妇在整个孕期进行HIV、梅毒或乙肝咨询检测情况，检测结果以检验报告单为准（请用红色标注）。住院分娩登记册补充登记（参考）HIV咨询与检测情况梅毒检测情况乙肝表面抗原或两对半检测情况备注孕期仅产时孕期仅产时孕期仅产时咨询检测咨询检测未咨询咨询未检测-+未咨询咨询未检测快检/初筛确认未检测-+未检测初筛确认未检测-+未检测-+-+-+-+-+相关文书艾滋病检测咨询知情拒绝检测书本人已经接受艾滋病病毒抗体检测咨询，已了解艾滋病病毒抗体检测的意义和利弊。现选择拒绝接受艾滋病病毒抗体检测。本人签名（或按手印）： 日 期： 备注：反复咨询后本人拒绝签署“艾滋病病毒抗体检测知情拒绝书”，须由咨询者在此进行书面说明，并由包括咨询者在内的两名医务人员签名。 医生签名： 日 期： 选择妊娠结局知情同意书（保密）本人及家属经过咨询已经了解了艾滋病病毒对母亲及婴儿的危害，现自愿选择妊娠结局： 自愿终止妊娠。 希望继续妊娠，愿意承担后果。 本人签字： 本人签字： 医生签字： 医生签字：家属签字： 家属签字：日 期： 日 期：预防艾滋病母婴传播药物服用及采取相关措施知情同意书（保密）为了预防艾滋病母婴间的传播,最大限度地降低婴幼儿感染艾滋病的机会,本人同意：本人及婴儿服用抗逆转录病毒药物（包括在已临产情况下，经两种快速试剂检测出现过阳性反应，或两种快速检测试剂检测出现一阴一阳反应，不能及时得到艾滋病病毒抗体检测确认报告）：_，配合并真实提供服药后的各种情况。本人签字： 医生签字：家属签字：日 期：转 介 卡编号： 转介卡存根转介单位： 被转介者： 接收单位： 需接收单位提供的服务： 备注： 转介单位联系人： 年 月 日 （贴回执处）编号： 转 介 卡 （接收单位名称）：现有 已在我单位接受 服务。本机构无法为其提供其需要的 服务，特转介到你处，请给予提供相关帮助。如有疑问，请与本机构联系。感谢贵单位的大力协助！ （转介单位名称） （联系人） （联系电话） 年 月 日 转介回执 （转介单位名称）： 我单位已接收 到我单位接受 服务。 （接收单位名称） （联系人） （联系电话） 年 月 日 经费管理预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播需方补助资金发放/确认登记表（盖章） 单位：元服务机构名称补助对象姓名经费补助时间预防干预药物及相关检测等费用（免费应用确认）HIV感染孕产妇及婴儿补助（现金补助或门诊/住院费用减免）服务者确认签字孕产妇确认/收款签字联系电话HIV感染孕产妇相关费用梅毒治疗新生儿免疫球蛋白和乙肝疫苗终止妊娠服务补助住院分娩服务补助接受孕产期保健服务及住院分娩补助终止妊娠补助孕产妇抗病毒药物孕产妇CD4检测孕产妇病毒载量检测孕产妇药物应用相关检测产妇所生婴儿抗病毒药物产妇及所生婴儿机会性感染预防用药产妇所生婴儿配方奶粉妊娠梅毒规范性治疗儿童梅毒预防治疗和先天梅毒治疗如某项内容未补助，以“/”表示。预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作补助经费发放登记表（盖章）（提供母婴技术服务各医疗卫生机构每月发放登记） 单位：元姓名（正楷）工作单位身份证号码补助条目领取总金额领取日期签 字咨询孕产妇补助检测孕产妇补助HIV感染孕产妇及婴儿随访补助HIV感染孕产妇及婴儿采血、血样储存及运送补助梅毒感染孕产妇及所生婴儿随访及管理补助经办人签字及日期： 财务负责人签字及日期： 单位负责人签字及日期：预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作其他服务补助签收单因本人在 （活动日期及名称）中提供的 服务（服务描述），现确认已收到下述服务费补助。全名（正楷）工作单位职务/职称身份证号码服务项目服务人次/天数支付标准（元/天）领取总金额（元）签收日期签 字经办人签字及日期： 财务负责人签字及日期： 项目负责人签字及日期：此表必须完整填写并由本人填写。不得由他人代领代签。物资管理预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资验收表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）验收单位（公章）： 验收日期：序 号验收项目验收评价说 明1产品型号/批号2数量3规格4包装完好/破损6产品合格证有/无7生产日期有/无8有效期9到货日期10其它11验收结果验收人签名： 验收单位负责人签名：预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资入库登记表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）时 间品 名生产厂家规 格数 量生产日期有效期接收人备 注预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资出库登记表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）时 间品 名生产厂家规 格数 量生产日期有效期领取人发放人备 注预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资定期库存检查表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）单 位： 检查日期：序 号物品名称规格型号有效期库存数量备 注填表人： 预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资报损报告单（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）名 称：数 量：生产厂家：报损原因：主管部门意见：备 注：填报人：使用单位负责人签名：单位公章：预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作物资近3月将到期情况表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）填报单位（签章）：_填报日期：_年_月_日 品名县名数 量有效期数 量有效期数 量有效期合计预