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文档简介

受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书（零 售）申请单位：晋江市善药堂医药有限公司（公章）填报日期： 2018年 09 月 10 日受理部门：受理日期： 年 月 日填 报 说 明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。4、本表药品销售额，新开办药品经营企业指开办以来的药品销售总额，其余为上年药品销售额。5、开办时间指本企业开始经营药品的时间。6、受理部门是指所在地行政审批窗口。7、初审意见是指审批窗口经办人根据GSP认证申报资料审查表的相关内容进行审核并在相应框里打钩，对符合要求的，应填写：经初审符合要求，同意上报。经办人和审批人要签字。企业名称泉州市XXX有限公司地 址福建省泉州市晋江市青阳街道曾井社区1号邮编362000经营方式XXXXX经营范围XXXXXXXXXXXXXXXX经济性质XXXX开办 时间XXXX职工人数XX药品销售额（万元）XXX营业面积（平方米）XXX仓库面积（平方米）XXX仓库地址XXXXXXXXXXX法定代表人（企业负责人）张三职务XXX执业药师或技术职称XXX企业质量负 责 人李四职务XXX执业药师或技术职称XXX质管员王五职务XXX执业药师或技术职称XXX联 系 人XXX电真企业基本情况填写要求：1、企业的成立时间、人员情况、销售额的情况。2、企业的营业场所、设施设备、计算机系统、处方管理等情况。3、连锁门店的，执行连锁企业统一质量管理、统一购进、统一配送的情况；非连锁门店的，药品质量管理情况。4、其它5、自查结论企业基本情况XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX区食 品药 品 监 督 管 理 部 门 初 审 栏12个月有无经销假劣药品的问题经销假劣药品问题的说明及审查结果初审意见 经办人： 时间初审人： 时间现 场 检 查情 况检查时间检查组成员检查结论自： 年月 日至： 年 月 日组长：组员：认 证机 构审 核意 见 检查员： 年月日 检查组长： 年 月 日公 示情 况公示时间公示形式公示结果自： 年 月
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