重视非PCI患者的他汀治疗.ppt

重视非PCI冠心病患者的他汀治疗 尽管PCI广泛用于冠心病治疗 仍有很多冠心病患者无法接受PCI 病变严重或弥漫 无法手术存在手术禁忌症顽固性心绞痛冠心病晚期患者病人拒绝PCI 他汀在非PCI冠心病患者中发挥重要作用 他汀治疗有助于控制缺血症状 他汀治疗有助于改善远期预后 心肌缺血症状 困扰非PCI冠心病患者的常见问题 PCI可以帮助CHD患者解除心绞痛和活动受限等心肌缺血症状 非PCICHD患者虽然有多种抗心肌缺血药物帮助缓解症状 但依然经常受到心绞痛等缺血症状困扰 早期随机对照研究 评估短期强化阿托伐他汀治疗能否缓解非PCI冠心病患者心肌缺血症状 AmJMed 2003 114 445 453 入选患者 n 60 非PCICHD患者 常规治疗组 LDL C 116mg dl 强化治疗组 阿托伐他汀20mg 日为起始剂量 滴定至LDL C 77mg dl 最大可用至80mg 日 开放 随机 对照研究 12周 评估多巴酚丁胺超声心动图测得的心肌缺血 血管功能 肱动脉反应 动粥负担 CIMT 和问卷测得的症状状态 短期阿托伐他汀强化治疗显著减少非PCICHD患者平均心肌缺血节段数目 平均心肌缺血节段数目 P 0 04 AmJMed 2003 114 445 453 多巴酚丁胺诱导的超声心动图测得的心肌缺血节段 短期阿托伐他汀强化治疗使患者自述的体力活动受限得到显著改善 体力活动受限问卷得分 P 0 03 分值在0 100之间 分值越高代表功能水平越高 AmJMed 2003 114 445 453 EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedMay21 2010 2010最新DUAAL研究再次以严谨的对照设计评估强化阿托伐他汀治疗对心肌缺血的影响 入选患者 稳定型心绞痛N 331 主要终点 治疗26周48小时AECG 动态心电图 监测的短暂性心肌缺血发作次数 10 5 0 5 0 0 0 0 0 缺血性事件次数 中位数 25 75 百分位 P 0 001 与基线相比 基线 18周 26周 DUAAL主要结果 客观依据 AECG监测结果 阿托伐他汀组比用药前显著减少缺血事件次数 EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedMay21 2010 5 平均缺血事件次数 总缺血持续时间 缺血事件消失患者比例 75 66 50 EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedMay21 2010 阿托伐他汀在常规抗缺血治疗基础上辅助减少短暂性心肌缺血发作 AECG监测结果 加用阿托伐他汀更好地改善患者生活质量 平均每周心绞痛发作次数 0 2 3 4 5 6 1 4 6 1 6 1 2 基线 18周 26周 P 0 001 与基线相比 DUAAL研究随机双盲的患者日记 主观症状 阿托伐他汀显著减少患者自述的心绞痛发作次数 EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedMay21 2010 2010年SFDA批准立普妥可直接用于冠心病患者以降低心绞痛风险 降低心绞痛风险 冠心病患者心肌缺血发作的主要机制 动脉粥样硬化基础上的冠脉痉挛收缩 EuropeanHeartJournal 1997 18 1853 1859Circulation1986 73 865 76 正常血管 运动后和服用硝酸甘油后 管腔容积增大狭窄血管 运动后管腔容积缩小 服用硝酸甘油后 管腔容积得到恢复 12名典型心绞痛患者 心导管过程中进行仰卧位踏车试验 运动达最大负荷后给予舌下含服硝酸甘油 进行双源冠脉冠脉造影评估血管反应 这提示冠脉狭窄基础上的血管收缩是心绞痛患者活动过程中出血心肌缺血的重要机制 175 150 125 100 75 管腔容积变化百分比 50 静息 运动2min 最大运动量 硝酸甘油舌下含服 阿托伐他汀抗心肌缺血 与多效性作用有关 如此快速的获益似乎不是依赖于动脉狭窄的良性重建 同时与LDL C的降低程度也无关 EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedMay21 2010 已知他汀能够降低血管炎症和氧化应激 改善内皮功能 这些作用可能有助于调整冠脉血流 因为冠脉血流异常会引起短暂性心肌缺血 早期随机对照研究中 短期阿托伐他汀治疗改善心肌缺血与其改善内皮功能有关 阿托伐他汀使血流介导的血管舒张得到显著改善 P 0 004 血流介导的血管舒张百分比 正常为 7 AmJMed 2003 114 445 453 DUAAL证实 阿托伐他汀抗缺血作用与抗炎作用有关 阿托伐他汀减少TMI与CRP降低正相关 EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedMay21 2010 TMI发作次数自基线改变 Hs CRP水平自基线改变 mg L FichtlschererS etal Circulation2000 102 1000 r 0 46P 0 001 0 1 2 3 4 5 0 20 40 60 80 CRP水平 mg dL 乙酰胆碱诱导的前臂血流 AUC 男性 N 60 稳定性心绞痛 N 26 ACS发作5天内的患者 N 34 CRP水平增高可抑制血管舒张 降低血流量 他汀多种多效性作用的获益 是改善内皮功能和降低炎症反应的共同结果 VascularHealthandRiskManagement2007 3 5 567 577 综上所述 他汀改善心肌缺血 抗炎症和改善内皮功能可能同时参与 他汀在非PCI冠心病患者中发挥重要作用 他汀治疗有助于控制缺血症状 他汀治疗有助于改善远期预后 他汀改善冠心病患者远期预后已是不争的事实 美国ClevelandClinic中心心脏病学专家 TopolEJ NEnglJMed 2004 April8 350 1562 1564 现有证据支持冠心病患者他汀治疗要早 严 长 早 严 长 MIRACL PROVEITTNTIDEAL PROVEITTNTIDEAL 冠心病患者强化他汀治疗已成潮流 多项研究一致证实 强化他汀vs 标准他汀更多获益 2006荟萃分析 入选CHD或ACS至少1000例以上病例 评估强化他汀vs 标准他汀治疗的研究共4项 患者数27 548 国内外指南一致推荐冠心病患者应强化他汀治疗 中国成人血脂异常防治指南 2007 中国稳定性心绞痛防治指南 2007 中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 2010 不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南 2007 NCEPATPIIIACC AHASTE和NSTE的MI患者执行概要 2008 ACC AHA冠心病二级预防指南 2006 欧洲稳定性心绞痛防治指南 2006 JAmCollCardiol2006 48 438 45 风险降低 高剂量更好 高剂量更差 非PCI冠心病患者强化他汀治疗究竟要多 早 Thesooner thebetter ACS患者常常有多个不稳定斑块 血管造影和IVUS显示的典型的多个不稳定斑块 罪犯血管为左前降支的堵塞部分 A 箭头所指为管腔 IVUS在 B 和 C 又发现2个破裂斑块 Rioufoletal Circulation2002 106 804 808 ACS患者需要尽早强化他汀治疗 以 冷却斑块 ACS患者30天死亡率 心梗复发或心绞痛加重的发生率高ACS患者常常有多个不稳定斑块 斑块不稳定状态会持续较长时间 ACS患者需要尽早他汀治疗 以稳定 逆转斑块 降低心血管事件和死亡风险 MIRACL ACS后3天启动阿托伐他汀80mg治疗显著降低近期缺血事件再发率 P 048 安慰剂n 1548 随机后时间 周 累积发生率 阿托伐他汀 80mg n 1538 SchwartzGGetal JAMA 2001 285 1711 1718 主要终点 死亡 非致死性AMI 心脏骤停复苏 需紧急主要治疗的再发症状性心肌缺血 主要终点发生率 曲线在1个月就分离 16 2010最新证据 非PCINSTE MI患者入院后1天内开始强化他汀治疗显著改善远期预后 CurrentMedicalResearch OpinionVol 26 No 6 2010 1277 1284 随机 对照 开放 盲终点研究NSTE MI患者 冠脉造影证实为严重或复杂CHD 无法行PCI n 290入院后随机给予阿托伐他汀80mg或常规治疗 开始治疗时间平均为发病后23 6小时随访12个月 主要终点 心血管死亡 非致死性MI 阻塞性卒中 44 0 0 0 1 0 2 P 0 027 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 330 300 360 420 390 时间 天 0 4 0 3 死主要心血管事件 阿托伐他汀80mg 常规治疗 指南强调 心梗患者要于出院前尽早给予较大剂量他汀治疗 中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 2010 除调脂作用外 他汀类药物还具有抗炎 改善内皮功能 抑制血小板聚集的多效性 因此 所有无禁忌证的STEMI患者人院后应尽早开始他汀类药物治疗 且无需考虑胆固醇水平 I A 中国UA和NSTE MI诊断与治疗指南 2007 目前已有较多的证据显示 在ACS早期给予他汀类药物 可以改善预后 降低终点事件 这可能和他汀类药物抗炎症及稳定斑块作用有关 因此ACS患者应在24h内检查血脂 在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物 非PCI冠心病患者强化他汀治疗究竟要多 长 Thelonger thebetter 至少2年 P 005 PROVEIT 阿托伐他汀80mg强化治疗2年 显著降低ACS患者心血管事件 CannonCPetal NEnglJMed 2004 350 1495 1504 主要复合终点发生情况 死亡 心梗 不稳定心绞痛住院 血管重建术 卒中 随访 月 普伐他汀 40mg n 2063 阿托伐他汀 80mg n 2099 死亡和主要心血管事件 16 由于炎症和不稳定状态会持续一段时间 因此 对于绝大多数ACS患者 这种强化他汀治疗应该考虑在事件发生后坚持2年 即使不使用最高剂量 阿托伐他汀80mg 日 阿托伐他汀40mg 日也已经是一种较强的强化治疗 AmHeartJ 2005 149 377 380 SchwartzGG 强化他汀治疗应该在事件发生后坚持2年 SchwartzGGMIRACL主要研究者 指南强调 ACS患者出院后要坚持强化他汀治疗 中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 2010 STEMI患者出院后应坚持使用他汀类药物 将低密度脂蛋白胆固醇控制在 2 60mmol L 100mg dl 并可考虑达到更低的目标值 LDL C 2 08mmol L 80mg dl 达标后不可停药 也不宜盲目减小剂量 中国UA和NSTE MI诊断与治疗指南 2007 ACS患者包括血管重建治疗的患者 出院后应坚持口服他汀类降脂药物和控制饮食 低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 目标值 2 59mmol L l00mg dl 高危患者可将LDL C降至2 07mmol L 80mg dl 以下 证据水平A 总结 非PCI冠心病患者应重视他汀治疗 众多证据证实 他汀用于非PCI冠心病患者在改善远期预后的同时 还可以控制心肌缺血症状非PCI冠心病患者使用他汀要早 严 长阿托伐他汀控制冠心病患者缺血症状 改善远期预后证据丰富 非PCI冠心病患者他汀早 严 长序贯治疗推荐 ACS患者入院立即启动他汀阿托伐他汀80mg 一次 维持强化他汀治疗直至出院阿托伐他汀80mg 日 出院带药前1个月 阿托伐他汀40mg 日之后 阿托伐他汀20mg 日至少2年 备用 基线特征 三组患者基线相当 311例有稳定型心绞痛患者 氨氯地平组 103例 阿托伐他汀组 104例 氨氯地平 阿托伐他汀组 104例 JohnE Deanfield etal EurHeartJ May21 2010 26周时患者的血脂和血压变化 阿托伐他汀组及联合用药组较氨氯地平组更显著降低TC LDL C TG P 0 001 三组血压变化没有