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文档简介

第九章健康评估记录 第一节记录目的及意义 指导临床护理实践评价临床护理质量指导教学和研究提供法律依据 第二节记录的基本要求 记录及时准确 24小时 签全名内容全面真实填写完整清晰书写规范工整 术语缩写修改 第三节记录的格式和内容 健康评估记录 首次入院健康评估表 病程记录 首次入院健康评估表的内容一般资料护理病史护理体检实验室及其它检查初步的护理诊断 首次入院健康评估表的填写方式填写式表格式混合式 填写注意问题 一般资料民族资料来源资料可靠程度 护理病史 主诉 本次就诊最主要 最明显的症状和体征及其性质和持续时间 要求 简明扼要 高度概括乏力 纳差5天 尿黄3天多饮多食多尿1个月 体重减轻10kg 二现病史 围绕主诉详细描述病人自患病以来健康问题发生 发展 演变和诊治的全过程 包括 起病情况和患病时间主要症状的特点病情的发展与演变伴随症状诊断治疗护理经过 病程记录 组成病人的自觉症状 情绪 心理状态病情变化 症状体征的改变 实验室等检查结果对护理诊断的修正和补充治疗护理反应 填写要求一级护理每日至少1次二级护理每周至少2次三级护理每周至少1次 首次病程记录病人姓名 性别 年龄及住院主要原因目前主要症状体征 实验室等检查结果治疗原则及方案确定的主要护理诊断计划实施的主要护理措施完成时间 入院当日责任护士下班前 复习题 1 健康评估记
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