肺栓塞（进修生讲稿幻灯）.ppt

肺栓塞 中南大学湘雅二医院呼吸科诸兰艳 定义 肺栓塞 PulmonaryEmbolism PE 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称 包括肺血栓栓塞症 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞等 定义 肺血栓栓塞 PulmonaryThrombo embolismPTE 为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支引起的严重并发症 以肺循环和呼吸功能为其主要障碍和病理生理特征 PTE为PE最常见的类型 占PE中的绝大多数 通常所指PE即指PTE 定义 肺动脉发生栓塞后 若其支配的肺组织血流受阻或中断而发生坏死 即称肺梗死 PulmonaryInfarctionPI 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓的形成 DeepVenousThrombosis DVT PTE常为DVT的并发症 流行病学 PTE在国外发病率和死亡率都很高 美国每年约有新发DVT PTE患者60万人 每年死于PTE的病人约5万 20万 居临床死亡原因的第三位 未经治疗的PTE为25 30 而得到及时诊断和治疗后 死亡率可下降至2 8 我国目前尚无确切的流行病学资料 流行病学 PTE的另一个特点是其发病可以极为隐袭到突然猝死 临床表现多样并且不具有特异性 以至于漏诊率和误诊率都很高 有尸体解剖资料显示 PTE的临床漏诊率高达67 假阳性率为63 诊断正确率仅9 血栓的来源 约75 90 是由于深静脉血栓 DVT 脱落后随血循环进入肺动脉及其分支 原发部位以下肢深静脉为主 达90 95 如股 深股 髂外V 盆腔静脉血栓是妇女PTE的重要来源 多发生在妇科手术 盆腔疾患 血栓的来源 近年来由于介入技术的发展 颈内和锁骨下静脉内插入 留置导管和静脉内化疗使来源于上腔静脉径路的血栓亦较以前有增多的趋势 右心腔来源的血栓所占比例较小 DVT的危险因素 包括任何可以导致静脉血流淤滞 静脉血管壁的损伤 血液高凝状态的因素 易发生DVT的危险因素包括遗传性和获得性两类 无论是获得性或是遗传性DVT的危险因素均是基于这些过程 表1 通常有一项以上的危险因素 栓塞部位 血栓栓塞既可以是单一部位 也可以是多部位发生的 病理检查发现多部位或双侧血栓更为常见 PTE的分布特点 多处栓塞较单独栓塞常见 右侧多于左侧 下肺多于上肺 肺段动脉以上的中央大血栓多于亚段血栓或更小的血管 约70 的栓子栓塞肺动脉主干 肺叶和肺段动脉 仅30 发生在亚段或更小的血管 病理及病理生理 急性巨大肺栓塞 肺A被栓子阻塞达50 相当于两个或两个以上的肺叶A被阻塞 肺A扩张 右心室急剧扩大 急性右心衰 急性次巨大肺栓塞 不到2个肺叶动脉受阻 中等肺A脉栓塞 主肺段和亚肺段A栓塞 肺小肺A栓塞 肺亚段A及其分支栓塞 病理及病理生理 尸检中仅10 15 的PTE患者发生肺梗死 主要由于 肺组织的氧供来自三方面 肺动脉系统 支气管动脉系统和局部肺野的气道 只有当支气管动脉和气道受累时才发生肺梗死 但有慢性心 肺疾病时 肺梗死的发生率高达77 临床表现 常见症状如呼吸困难 胸痛 咳嗽 咯血 冷汗及晕厥 1呼吸困难及气短 80 90 为最重要的临床症状 尤以活动后明显 可伴有紫绀 呼吸困难的程度和持续时间的长短与栓子的大小有关 特征 浅快 呼吸40 50次 分 临床表现 2 胸痛常为钝痛 还有心绞痛样痛 4 12 及胸膜炎性疼痛 40 70 3 晕厥 11 20 可以是唯一或首发症状 4甚至濒死感 咯血 11 30 5 烦躁不安 惊恐55 6 咳嗽 20 37 7 心悸 10 18 临床表现 临床上出现所谓 PI三联征 者不足30 巨大肺栓塞 突发晕厥 可重度呼吸困难 随即伴紫绀 休克 大汗淋漓 四肢厥冷 恶心 呕吐 甚至有的病人发生室颤或心脏骤停 中等肺栓塞 小肺动脉栓塞 临床表现 大面积PTE 临床上以休克和低血压为主要表现 即体循环动脉收缩压 90mmHg 或较基础值下降幅度 40mmHg 持续15min以上 须除外新发生的心律失常 低血容量或感染中毒所致血压下降 非大面积PTE 不符合以上大面积PTE标准的PTE 次大面积PTE亚型 非大面积PTE 但超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现右心功能不全表现 体征 常见有呼吸急促 70 紫绀 11 16 发热 43 肺部湿罗音 18 51 哮鸣音 5 胸膜摩擦音 心动过速 30 40 奔马律 肺动脉第二音亢进 23 血管杂音 体征 下肢深静脉血栓的检出是诊断PTE的重要体症 下肢DVT的表现为患肢肿胀 周径增粗 疼痛有压痛 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 1 2以上的下肢静脉血栓患者无自觉症状和明显体征 实验室及特殊检查 1 FDP 血清纤维蛋白原降解产物 的测定 其阳性率为55 75 阳性有助于PTE的诊断 2 血浆D 二聚体的测定 其异常增高对诊断肺栓塞的敏感性在90 以上 特异性仅为40 43 小于500ng ml强烈提示无急性肺栓塞 有排除诊断的价值 实验室及特殊检查 3 动脉血气分析 肺血管床堵塞15 20 即可出现氧分压下降 约85 的病人有低氧血症 80mmHg 93 有PCO2 86 95 P A a O2 后两者正常可能是诊断肺栓塞的反指征 也可以血气正常 胸部X线平片 无特异性 1 浸润阴影 2 局限性或普遍性肺血流减少 3 肺梗死 4 肺动脉高压征象 5 心脏扩大 6 一侧或双侧横膈抬高 发生率为40 60 CT 螺旋CT和电子束CT能发现段以上肺动脉内的栓子 肺栓塞的直接征象有 肺动脉内半月形或环形充盈缺损 完全梗阻 轨道征等 间接征象有 主肺动脉及左右肺动脉扩张 血管断面细小 缺支 肺梗死灶 胸膜的改变等 肺通气及灌注 V Q 显像 临床疑PE病人 应先做肺灌注显像 Q 若正常 基本可排除肺栓塞 若不正常 应同时做肺通气显像 V 根据Biello s评价标准 V Q结果可分为正常 低度可疑 中度可疑 和高度可疑 正常和低度可疑者基本可排除PTE 高度可疑者PTE的可能性大于90 肺灌注显像所用标记药物是99mTc MMA PTE V Q 的特点 通气与血流灌注不匹配 有三种类型 1 Vn Qn可除外PTE 正常 2 Vn Qo通气正常 肺段或叶灌注缺损 结合典型临床症状可确诊PTE 高度可疑 3 Vo Qo部分通气及灌注缺损或两者缺损不匹配 不能肯定 中度可疑 肺动脉造影 CPA 阳性率85 90 仍是诊断肺栓塞的 金标准 若V Q扫描和CT不能诊断时 可选择性肺动脉造影 如果结果是阳性 则可开始治疗 但有一定的致残率和死亡率 应权衡利弊 肺栓塞的临床诊治程序 根据临床情况疑诊PTE 1 有危险因素存在 2 有临床症状体征 3 结合心电图 X线胸片 动脉血气分析等可初步疑诊PTE或排除其它疾病 4 尽快进行D 二聚体检测 据此作出可能的排除诊断 5 超声检查可提示PTE诊断或排除其它疾病 发现下肢深静脉血栓 肺栓塞的临床诊治程序 临床怀疑肺栓塞抗凝治疗DVT检出DVT未检出DVT肺通气 灌注扫描高概率异常低中概率异常正常肺动脉造影继续治疗阳性阴性停止治疗 急性PTE的治疗方法 1一般处理及对症治疗 2 呼吸循环支持治疗 3 溶栓治疗 4 抗凝治疗 5 肺动脉血栓摘除术 大面积PTE 溶栓禁忌证 经溶栓和内科治疗无效6 经静脉导管碎解和抽吸血栓 同上 缺乏手术条件7 下腔静脉安装静脉滤器 近端血栓而抗凝禁忌或有出血并发症 反复发作的PTE 5 溶栓方案 链激酶250 000IU负荷量 持续静滴大于30分钟 继以100 000IU h持续滴注24h 尿激酶4 444IU kg负荷量 持续静滴大于30分钟 继以4 444IU kg h持续滴注12 24h 另可考虑2h溶栓方案 20 000IU kg持续静脉滴注2h rt PA50 100mg超过2h持续静脉滴注 溶栓治疗的适应症 主要用于大块PTE 肺血管床阻塞50 以上或伴有低血压病人 溶栓的时间窗一般为14天内 溶栓的禁忌症 绝对禁忌症 有活动性内出血 相对禁忌症 近两周内有大手术 分娩 器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺 近两个月内有过缺血性中风 15天内的严重创伤 1月内的神经外科或眼科手术 难于控制的高血压 SP 180mmHg DP 110mmHg 血小板计数低于100 109 L 妊娠 细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全 糖尿病出血性视网膜病变 出血性疾病等 溶栓并发症 主要并发症为出血 为18 27 如有创伤性监测时可达50 溶栓结束后 应每2 4h测定1次PT或APTT 当其水平低于正常值的2倍 即应重新开始规范的肝素治疗 溶栓后注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察 评估溶栓疗效 抗凝治疗 为PTE和DVT的基本治疗方法 可以防止血栓再形成或复发 同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓 抗凝药物有普通肝素 低分子肝素和华法林 临床疑诊PTE时 即可使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗 肝素的用法 予2000 5000IU或按80IU kg静脉注射 继之以80IU kg h持续静脉滴注 肝素治疗前常用的监测指标为APTT 在开始治疗后的最初24h内每4 6h测定APTT 根据APTT调整剂量 尽快使APTT达到并维持于正常值的1 5 2 5倍 达到稳定水平后 改每天上午测定APTT1次 肝素的用法 皮下注射方法 一般先予静脉注射负荷量2000 5000IU 然后按250IU kg剂量 每12h皮下注射1次 调整剂量使注射后6 8h的APTT达到治疗水平 肝素可能会引起血少板减少症 在使用肝素的第3 5天必须复查血少板计数 若较长时间使用肝素 尚应在第7 10天和14天复查 低分子肝素的用法 根据体重给药 mg kg 不同低分子肝素钠的剂量不同 每日1 2次 皮下注射 不需要监测APTT和出血的发生率低 应用低分子肝素5 7天内不需监测血少板计数 当疗程长于7天时 需开始每隔2 3天检查血少板计数 肝素和低分子肝素钠须至少应用5天 直到临床情况平稳 华法林 在使用肝素 低分子肝素开始应用后的第1 3天加用口服华法林 初始剂量为3 0 5 0mg d 与肝素 低分子肝素需至少重叠应用4 5天 当PT延长至1 5 2 5倍时 即可停止使用肝素 低分子肝素 单独口服华法林治疗 根据PT调节华法林的剂量 抗凝治疗的持续时间因人而异 一般口服华法林的疗程至少为3 6月 慢