2011病历书写基本规范试卷和答案.doc

病历书写基本规范测试姓名_ 科室_成绩_一、填空题：（每空1分共30分）1、门诊病历必须在 时完成，住院病历在病人住院后 小时内完成，入院后首次病程记录必须在入院 小时完成，新留观病人记录应在_ _ 小时内完成并在_小时内有上级医师查房记录。2、实习医师和试用期医师所写病程记录必须有 签名。3、手术记录应由主刀医师在术后 小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，但必须有 签名。4、药物医嘱的顺序：先写_药物，再写_药物，最后写_药物。5、首次病程记录的内容包括_ _、_ _、_ _、_ _ _、_ _五项,缺一项则为单项否决病历。6、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该_ _、 _ _ 及 。7、病历书写过程中出现错字时，应当用 划在错字上，保留原记录 ，并注明 ，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。8、因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当 ，抢救结束后，医师应当 补记医嘱。9、主治医师查房记录每周至少 次；主任（副主任）医师首次查房记录应当于患者入院_小时内完成，查房记录每周至少 次。10、病历首页原则上填写应无空项,确无内容可填的,应书写成_ _,长度占_。11、术后病程记录连续 天，每天至少一次；术后3天内应有 查看患者的记录。二、单项选择题：（每题2分共30分）1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（ ）医师书写。A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可2、书写日常病程记录时，对普通患者且病情稳定者，至少（ ） 天记录一次病程记录，对病重患者且病情稳定者，至少（ ） 天记录一次病程记录。A、1 B、2 C、3 D、每日2次 E、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院（ ）小时内完成。A、24 B、48 C、36 D、72 E、124、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（ ）小时内据实补记，并加以注明。A、5 B、6 C、7 D、8 E、125、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（ ）内，对死亡病例进行讨论、分析的记录。A、1 周 B、2周 C、3 天 D、5天 E、立即6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（ ）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。A、5分钟 B、10分钟 C、15分钟 D、20分钟 E、半小时7、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（ ）个字A、12 B、20 C、24 D、25 E、308、引起医疗纠纷的死亡病历，患者家属拒绝尸检的，死亡病历讨论时间为（ ）A、1周 B、3天 C、立即 D、1天 9、医务人员所作的各种有创检查、治疗，术后必须（ ）书写病程记录。A、1小时内 B、24小时内 C、即刻 D、8小时内E、12小时内10、下列各项中病历首页填写正确的是（ ）A、没有药物过敏时，用红笔填写“” B、局麻手术无麻醉师参与时，麻醉医师栏填写术者姓名即可 C骨折患者“取钢板”出院情况处填写“其他” D、患者出生日期及身份证号无法准确采集时，出院时医师编一个填全11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，完成时限为（ ），术后首次病程记录完成时限为（ ）A、术后6小时 B、术后8小时 C、术后1小时 D、术后即刻E、术后24小时12、癌症手术后入院做“放疗”、“化疗”，出院情况应填写（ ）A、治愈 B、好转 C、未愈 D、其他13、所有患者出院前（ ）天应有一次上级医师查房记录。A、2天 B、3天 C、1天 D、5天14、出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况的总结，完成时间是（ ）A、患者出院后24小时内 B、患者出院前24小时内 C、患者出院前48小时内D、患者出院后48小时内15、重整医嘱时，下列错误的是（ ）A、抄写有效的长期医嘱，日期时间栏写重整医嘱时间 B、在最后医嘱下面用红笔划线，线下正中用蓝黑或碳素墨水笔标明“重整医嘱”字样 C、在最后医嘱下面用红笔划线，线下正中用红色墨水笔标明“重整医嘱”字样D、抄写有效的长期医嘱及原医嘱起始日期，并由原下医嘱医师审签三、是非题：（每题1分共10分）1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。 （ ）2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。 （ ）3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 （ ）4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。（ ）5、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。 （ ）6、手术同意书是术前经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同手术的医学文书。除了应有患者、经治医师签名外，还须有手术者签名。（ ）7、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色碳素墨水标注“取消”字样并签名。 （ ）8、首次病程记录，可由实习、试用期医师及进修医师书写，本院注册的执业医师在记录医师左侧审签。 （ ）9、产科的主要诊断是产科的主要并发症或伴随症状。 （ ）10、阶段小结是患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况的总结。（ ）四、多项选择题（每题1分共30分）1、手术安全核查记录应由( )三方核对、确认并签字。A手术医师 B 器械护士 C巡回护士 D麻醉医师2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，据情况可以由（ ）签署知情同意书。A、患者本人 B、法定代理人C、患者授权的人员 D、医疗机构负责人 E、医院授权的人员3、入院记录可分为（ ）。A、入院记录B、再次入院记录 C、24小时内入出院记录D、24小时内入院死亡记录 E、多次入院记录4、病程记录内容包括（ ）。A、患者病情变化情况 B、重要辅助检查结果及临床意义C、上级医师查房意见D、所采取的诊疗措施及效果 E、医嘱更改及理由F、向患者及监护人告知的重要事项5、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括（ ）。A、查房医师姓名 B、专业技术职务C、补充的病史和体征 D、诊断依据与鉴别诊断的分析 E、诊疗计划6、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。其内容主要包括（ ）A、输血指征B、拟输成份 C、输血前有关检查结果D、输血风险及可能产生的不良后果 E、患者签署意见及签名7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，可由（ ）主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。A、副主任医师 B、主治医师 C、科主任 D、经治医师 E、主任医师8、病历首页中对下列“手术、操作”栏填写正确的是（ ）A、住院期间有手术也有操作，先填写操作，后填手术 B、住院期间有手术也有操作，先填写手术，后填操作 C、手术后转科的，由转入科室出院时填写 D、如果内容较多，填写不下时需另附纸写全E、无手术及操作时，只在“手术、操作名称”正下方栏里划一横线即可9、手术患者术前1天需要书写内容（ ）A、手术医师查房记录 B、术前小结C、经治医师查房记录D、上级医师查房记录 E、中等以上手术有术前讨论10、出院记录中对出院医嘱书写正确的有（ ）A、低盐、低脂饮食 B、保持大便通畅C、安体舒通2盒按说明口服 D、2周后复查肝功能E、1个月后，可到医院理疗科做康复治疗11、正常出院的患者（自动出院的除外），出院前一天要有病程记录，内容包括（）A、下达出院医嘱人员姓名、职称 B、生命体征T、P、R、BP C、对患者出院后的注意事项及复诊要求 D、大小便情况E、对患者诊疗过程及治疗效果的简单总结12、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录，内容包括（ ）A、清醒时间、麻醉恢复情况 B、是否拔除气管插管 C、术后医嘱 D、患者一般情况 E、特殊情况13、下列医嘱内容书写正确的有（ ）A、转201室25床 B、病重 C、中凹卧位 D、呼吸道隔离E、静点滴分钟F、冠造术后护理常规14、抢救记录内容包括（ ）A、病情变化情况 B、抢救时间 C、参加抢救医务人员姓名 D、抢救措施 E、参加抢救医务人员专业技术职称15、下列说法正确的是（ ）A、入院诊断即患者入院时的诊断 B、凡入院时“症状待诊”的诊断在住院期间确诊的，记入“补充诊断” C、上级医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断” D、出院诊断与初步诊断相差太大时，应做出“修正诊断”16、术前讨论记录内容（ ）A、讨论意见 B、术中可能出现的问题及应对措施 C、手术指征 D、手术方案 E、术前准备情况答案：一、填空题：1、就诊 24 8 6 24 2、上级医师3、24 术者4、口服 肌注 静脉注射5、病例特点 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划6、医疗机构名称 检查号 检查时间7、双横线 清晰可辨 修改时间 8、复述医嘱 即刻9、2 72 110、“”（单横线） 2个字符11、3 上级医师二、单项选择题：1.D 2.C B 3.B 4.B 5.A 6.B 7.B 8.C 9.C 10.C 11.E D 12.D