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【精品】麻醉质控制度 麻醉质控制度 1、建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以病人为中心，以医疗质量为生命的质控制度； 2、强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价或结合典型病例、差错事故等进行质量意识教育；提高思想政治素质； 3、对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德规范，规章制度和工作质量保证。 并在实际工作中认真执行； 4、按照麻醉质控要求，每月进行麻醉质量统计、分析，每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科； 5、对麻醉质量存在的突出问题，要抓紧时间调查、处理、纠正，并提出整改意见，除在科室及时贯彻执行外，并向医务处报告。 真正做到问题已调查清楚，当事人已接受教训，整改措施已完全落实，思想认识已得到提高； 6、提高麻醉前小结和麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性； 7、科室成立室内质控小组，在科主任领导下，按照质控标准，完成质量监控任务，并将麻醉质量管理作为奖金分配的重要指标。 差错事故防范制度 1、经常开展医疗安全教育，加强麻醉科全体人员的工作责任性和安全意识。 2、严格遵守各项制度和操作规程，定期检查实施情况并进行奖罚。 3、充分做好麻醉前准备，不论施行何种麻醉都要求做到思想、组织、药品、器械四落实。 熟悉紧急用品的位置、熟练掌握气管内插管等应急能力和心肺脑复苏技术。 4、凡遇危重疑难病人，上级医师和科主任要亲临第一线，负责医师要密切观察病情并随时记录。 发现问题及时处理。 5、严格查对制度，熟悉使用药物的药理作用，配伍禁忌，用药需二人核对药品、浓度、剂量。 熟练掌握麻醉机、呼吸机及各种监护设备的使用和具备正确判断伪差及排除故障的能力。 6、使用易燃麻醉药品时，严防起火爆炸。 室内各种气体钢瓶要有醒目标记，用后空瓶应移出手术间并挂牌表明。 接触病人的电器设备严防漏电。 7、疼痛治疗和术后镇痛是新开展的技术，应加强管理，要有相应的质量和安全保证制度，不断总结经验，确保病人安全和止痛效果。 8、凡发生重大事件，应在24小时内报告所属市（地）麻醉质控中心，一周内书面报告省麻醉质控中心局麻药毒性反应处理对策 1、轻者仅有兴奋、多语、面红或表情淡漠、面色苍白、肌肉小抽搐等症状。 处理:停止给局麻药，安定5mg iv,鼻导管给氧。 2、严重者则出现胸闷,头痛,心悸,全身肌肉抽搐至惊厥,因惊厥不能有效呼吸、发绀、血压升高、心率加快。 处理:利多卡因导致中毒:停止给局麻药,安定5mg,面罩给氧；长效局麻药导致的中毒:a)停止给局麻药,安定5mg,面罩给氧；b)20%脂肪乳100ml iv(2min)；20%脂肪乳150ml ivgtt(15min)(总量4mg/kg)病情好转,生命体征平稳改全麻后继续手术。 3、心脏毒性:心律失常(心动过缓、房性、室性早搏、室扑、室颤)、QRS增宽、血压下降。 处理:20%脂肪乳100ml iv(2min)；20%脂肪乳150ml ivgtt(15min)(总量4mg/kg)溴苄铵异丙肾上腺素；请求支援,副主任医师、主任医师和科室主任到场；病情好转,生命体征平稳改全麻后继续手术。 4、心跳停止:处理标准化心肺复苏；肾上腺素1mg iv；20%脂肪乳100ml iv(2min)，如果在心跳停止前已输脂肪乳,总量已达4mg/kg，则直接到步骤 (7)；除颤或肾上腺素1mg iv(2min)重复步骤 (3)；重复步骤 (4)；20%脂肪乳300ml ivgtt(15min)(总量8L/分钟。 （3）人工气道撤除指征意识清醒，能完成指令动作；肌力恢复良好，举臂时间1分钟，气道保护反射良好，有主动吞咽和刺激呛咳反射，潮气量和分钟通气量达标。 （4）人工气道撤除护士根据麻醉恢复情况，参考人工气道撤除指征及具体病情，为病人提出撤除人工气道要求，麻醉医师认定并开出医嘱后撤除人工气道。 撤除前充分清理口腔，咽喉，气管内分泌物，吸入100氧25分钟，撤除后面罩吸氧.8L/分钟，维持SPO295%.3,医嘱执行按医嘱完成复苏病人其他各项监测，治疗和特殊情况处理。 4，护理记录内容包括进科时间，手术名称，过敏史，麻醉方法，生命体征，Aldret评分表，中心静脉压（CVP），肺动脉楔压（PAWP）,血氧饱和度，呼吸机参数的记录；肠鸣音，瞳孔对光反射，疼痛评估，恶心程度，腹部，膀胱充盈度，出科医嘱和时间，术中及麻醉恢复室的输液用药情况，输血尿量等的记录。 此单完成后随病历夹放。 5，Aldret护理评分 （1）活动力四肢能活动者2分，仅能活动两个肢体者1分，四肢均不能活动者0分。 （2）呼吸能做深呼吸和有效咳嗽者2分，呼吸受限或呼吸有停顿者1分，无自主呼吸者0分。 1)循环血压与麻醉前比较变化不超过202分，变化在20501分，变化超过50%0分2)神志完全清醒，能回答问题者2分，呼唤名字能1分，对呼唤无反应者0分。 3)皮肤颜色正常红晕者2分，皮肤苍白灰暗或花斑者1分，皮肤或口唇，指甲紫绀者0分。 6，病人出科护士根据麻醉恢复情况，参考Aldret评分及具体病情为病人提出出科要求，麻醉医师认可后开出科医嘱后转科。 Aldret评分满分为10分，一般要求达到10分才可转出。 但也必须结合具体情况，如衰弱，瘫痪病人的皮评分很难达到理想的分数。 通常成人麻醉恢复室监护2h，儿童12h出科。 生命体征不稳定或病情较重需长时间监护的病人送ICU继续监护。 病人出科时，由麻醉恢复室护士送回病房，并与病房护士进行交接班。 四，室内按照医院感染管理规范进行清洁，消毒，麻醉器具按性能选择消毒方式，医疗废物按规定进行分类处理。 五，物品清理和归位，将点物单，麻醉处方交给总务。 六，病人登记，计费，用品补充，交接并签名。 麻醉常用评分标准全麻效果评级标准级 1、麻醉诱导平稳、无躁动、无呛咳及血液动力学的变化，插管顺利无损伤。 2、麻醉维持期深浅适度，既无明显的应急反应，又无呼吸循环的抑制，肌松良好，为手术提供良好的条件。 3、麻醉结束，苏醒期平稳，既没有过早或过迟苏醒，呼吸和循环各项监测正常，肌松恢复良好，拔管恰当，无不良反应。 4、无并发症。 级 1、麻醉诱导时稍有呛咳和血液动力学的改变。 2、麻醉维持期深度掌握不够熟练，血液动力学有改变，肌松尚可，配合手术欠理想。 3、麻醉结实缝皮时病人略由躁动，血压和呼吸稍有不平稳。 4、难以防止的轻度并发症。 级 1、麻醉诱导经过不平稳，插管有呛咳、躁动，血液动力学不稳定，应激反应强烈。 2、麻醉维持期深浅掌握不熟练，致使应激反应激烈，呼吸和循环的抑制或很不稳定，肌松不良，配合手术勉强。 3、麻醉结束，病人苏醒冗长伴有呼吸抑制或缝皮时病人躁动、呛咳；被迫进行拔管，拔管后呼吸恢复欠佳。 4、产生严重并发症。 椎管内麻醉（硬、腰、骶）效果评级标准级麻醉完善、无痛、肌松良好、安静，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学保持相对稳定。 级麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵引痛，需用镇静剂，血流动力学有波动。 （非病情所致）级麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，呻吟躁动，辅助用药后，情况有改善，但不够理想，勉强完成手术。 级需该其他麻醉方法，才能完成手术。 神经阻滞效果评级标准（颈丛、神经臂丛、下肢等）级阻滞范围完善，病人无痛、安静，肌松满意，为手术提供良好条件；级阻滞范围欠完善，肌松效果欠满意，病人有疼痛表情；级阻滞范围不完善，疼痛较明显，肌松效果较差，病人出现呻吟、躁动，辅助用药后，情况有所改善，但不够理想，勉强完成手术；级麻醉失败，需改用其他麻醉方法后才能完成手术。 Ramsay镇静评分1分为不安静、烦躁;2分为安静合作;3分为嗜睡,能听从指令4分为睡眠状态,但可唤醒;5分为呼吸反应迟钝;6分为深睡状态,呼唤不醒。 其中24分镇静满意,56分镇静过度。 BCS（Bruggrmann fortscale）舒适评分0分为持续疼痛;1分为安静时无痛,深呼吸或咳嗽时疼痛严重;2分为平卧安静时无痛,深呼吸或咳嗽时轻微疼痛3分为深呼吸时亦无痛;4分为咳嗽时亦无痛。 Steward苏醒评分2分1分0分清醒程度完全苏醒对刺激有反应对刺激无反应呼吸道通畅程度可按医师吩咐咳嗽不用支持可以维持呼吸道通畅呼吸道需要予以支持肢体活动度肢体能作有意识的活动肢体无意识活动肢体无活动评分在4分以上方能离开手术室或恢复室Ramsay镇静分级标准级病人焦虑和（或）烦躁不安；级安静合作，定向准确；级仅对指令有反应；级入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷；级入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝；级入睡，对刺激无反应。 级为理想镇静状态。 气管插管时肌松程度分级1级肌松差，呛咳及肢体活动，插管困难；2级肌松一般，呛咳，可插管；3级肌松较好，声门轻度活动，不妨碍插管；4级肌松完全，插管容易，无任何反应。 内脏牵拉反应0级病人安静，无痛及不适感，无恶心及呕吐；1级轻度不适，恶心，无牵拉痛、呕吐；2级诉恶心，轻度牵拉痛，无呕吐；3级牵拉痛明显，有恶心、呕吐、鼓肠。 清醒程度分级0级病人入睡，呼唤无任何反应；1级病人入睡，呼唤时有肢体运动或睁眼、头颈部移动；2级病人清醒，有1级的表现同时能张口伸舌；3级病人清醒，有2级的表现并能说出自己的年龄或姓名；4级病人清醒，有3级的表现并能认识环境中的人或自己所处的位置。 改良的OAA/S评分(The Observers Assessmentof Alertness/Sedation Scale)1级完全清醒，对正常呼名的应答反应正常；2级对正常呼名的的应答反应迟钝；3级对正常呼名无应答反应，对反复大声呼名有应答反应；4级对反复大声呼名无应答反应，对轻拍身体才有应答反应；5级对拍身体无应答反应，但对伤害性刺激有应答反应。 对伤害性刺激无反应为麻醉。 一般而言，手术所需要的镇静深度为3或4级。 MAC离院评分标准1麻醉后病人生命体征平稳，且与术前基础水平接近1小时，2分；2病人必须认知人员、地点、时间，能穿衣避让和自主行走，2分；3病人无恶心、呕吐，2分；4无剧烈疼痛、出血，2分；5疼痛的部位、类型和范围与手术相符，2分。 改良Maab疗效评定标准优症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差治疗前后无差别，甚至加重。 焦虑视觉模拟评分（anxiety visualanalog test,AVAT）在一根长100mm的直线上，0代表完全无焦虑，100代表最剧烈的焦虑，由患者根据其自觉焦虑程度在直线上做标记，记录长度（mm）。 Tarlov神经功能评分标准0级下肢完全瘫痪；1级可觉察的下肢关节运动；2级下肢可自由运动，但无法站立；3级可站立但无法行走；4级下肢运动功能完全恢复，能正常行走。 病人合作评分1分不合作；2分稍合作，需固定四肢；3分稍合作，但多语；4分合作良好；5分完全合作。 术后满意度评分1分非常不舒服；2分比较舒服；3分非常舒服。 寒战评分0无寒战;1面部或颈部轻度肌束寒战或心电图有杂音；2超过1个肌群有可见的寒战；3多个肌肉包括全身活动。 NIPS评分新生儿疼痛评估量表面部表情0肌肉放松面部表情平静，中性表情1皱眉头面部肌肉紧张，眉头和下巴都有皱纹（负面的面部表情鼻子、嘴巴和下巴）哭闹0不哭安静、不哭1呜咽间断的、轻微的哭泣2大哭大声尖叫、声音不断响亮的、刺耳的、持续的呼吸形态0放松孩子平常的状态1呼吸形态改变不规则、比平常快，噎住、屏气手臂0放松或受限没有肌肉的僵直，偶尔手臂随机的的运动1屈曲、伸展紧张、手臂伸直、很快地伸展或屈曲腿0放松或受限没有肌肉的僵直，偶尔腿部随机的运动1屈曲、伸展紧张、手臂伸直、很快地伸展或屈曲觉醒的状态0入睡、觉醒安静、平和、入睡或觉醒或平静的1紧急、局促不安激惹NIPS评分适用于婴儿、幼儿或任何不会讲话的孩子，对于严重的生长发育迟缓或严重的智力障碍，NIPS在使用的时候要与家长合作，以便更好地代表孩子的疼痛行为。 屏气试验心功能分级屏气试验临床表现级30秒以上普通体力劳动、负重、快速步行、上下坡，不感到心慌气喘级20-30秒能胜任正常活动，但不能跑步或作较用力的工作，否则心慌气喘级10-20秒必须静坐或卧床休息，轻度体力活动后即出现心慌气喘级10秒以内不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，任何轻微活动即出现心慌气喘高血压分期第一期血压达到确诊高血压的水平，但无器官损害，临床上无心、脑、肾受损的表现第二期高血压并有器官损害，但有功能代偿能力，临床上有下列表现之一者体检、X线、心电图或超声心动图检查见有左心室肥厚；眼底动脉普通或局部变窄；蛋白质或和血浆肌酐浓度升高。 第三期高血压伴有器官损害，并失代偿，临床上有以下表现之一者脑出血或高血压脑病；左心衰竭；肾功能衰竭。 心绞痛分级临床表现无任何体力活动无心绞痛发作级日常体力活动不引起心绞痛、但快速步行，登楼梯，剧烈活动或长时间快速费力工作或娱乐，出现心绞痛级日常体力活动轻度受限，登楼梯、爬山、餐后散步或登高、寒冷和大风、情绪紧张或睡醒后段时间爱女出现心绞痛级日常体力活动明显受限，以正常步速，短距离散步或登一段楼梯即出现心绞痛，休息后症状可缓解级任何体力活动均可诱发心绞痛，静息时也可发作呼吸困难程度分级0无呼吸困难症状能根据需要远行，但是疲劳，不愿步行步行距离有限制，走一或二条街后需停步休息短距离走动即出现呼吸困难静息时也出现呼吸困难格拉斯哥（Glasgow）评分标准格拉斯哥评分标准是国际上通用的评价病人意识和判断预后的方法。 评分35分，表示有严重脑损害，文献报道其病死率是68分的3倍。 动态观察评分有助与了解病情变化方向.注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。 改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。 评分睁眼言语反应运动反应1.不睁眼无反应无反应2.疼痛刺激时睁眼不理解、无意识发音去脑强直3.呼唤睁眼不确切、不能交谈去皮质状态4.自由睁眼可交谈、言语紊乱不上有疼痛躲避反应，但不定向5.对答切题能推避疼痛刺激6.听从言语命令运动格拉斯哥预后评分:评分等级描述5恢复良好恢复正常生活，尽管有轻度缺陷4轻度残疾残疾但可独立生活；能在保护下工作3重度残疾清醒、残疾，日常生活需要照料2植物生存仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）1死亡死亡血气分析临床分级标准血气分析临床分3级: （1）轻度缺氧:PaO26.688.00kPa（5060mmHg），SaO280%，PaCO27.33kPa（55mmHg）; （3）重度缺氧:PaO24.00kPa（30mmHg），SaO210.00kPa（75mmHg）临床表现将缺氧分为轻、中、重三度轻度缺氧:球结膜充血，呼吸稍快，血压正常，中枢神经易激惹，注意力不集中，智力减退，定向力障碍。 中度缺氧:球结膜轻度水肿，呼吸费力，鼻翼煽动，唇甲紫绀，面色潮红，血压正常或增高，心率加快，中枢兴奋性增高，烦躁，谵妄。 重度缺氧:球结膜充血水肿，血压下降，心律失常，张口呼吸，紫绀，出现呼吸抑制，神情恍惚，昏迷。 贫血的临床分级分级血红蛋白（g/L）临床表现轻度12091(129.1g/dl)症状微中度9061(96.1g/dl)体力劳动后感到心慌、气短重度6031(63.1g/dl)卧床休息时也感心慌、气短极度30(3.0以下g/dl)常合并贫血性心脏病肌力分级:评分描述5力量正常4+在强负荷下力量轻度下降4能够对抗中等负荷4-能够对抗轻度负荷3能对抗重力完成运动2不能对抗重力1仅有肌肉收缩，可能只能被触及0无任何运动运动功能障碍程度评估:分级上肢下肢1级正常正常2级远端关节能活动（包括腕关节及手指各关节）远端关节能活动（包括踝关节及脚趾各关节）3级臂可上举，肘可屈伸腿可上举，膝可屈伸4级只能在床上屈伸只能在床上屈伸5级完全不能活动完全不能活动）Apgar儿童（4岁）评分-体征评分标准-012-皮肤颜色青紫或苍白身体红、四肢青紫全身红心率(次/分)无小于100次分大于100次弹足底或导管插鼻反应无反应有些动作如皱眉哭、喷嚏肌张力松弛四肢略屈曲四肢能活动呼吸无慢、不规则正常、哭声响-美国麻醉师协会(ASA)根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，于麻醉前将病人分为5级级正常健康。 除局部病变外，无系统性疾病。 级有轻度或中度系统性疾病。 级有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。 级有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。 级病情危篙，生命难以维持的濒死病人。 如系急诊手术，在评定上述某级前标注“急”或“E”。 、级病人，麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。 级病人麻醉中有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。 级病人麻醉危险性极大，级病人病情极危重，麻醉耐受力极差，随时有死亡的威协，麻醉和手术异常危险，麻醉前准备更属重要，做到充分、细致和周到。 张口度（这里指上下齿间的距离）正常4.5cm度张口困难2.5-3.0cm度张口困难1.2-2.0cm度张口困难1.0cm癌痛程度评估主诉疼痛分级法（VRS）级无痛；级轻度，虽有痛感，但可以忍受，睡眠不受干扰，能正常生活；级中度，疼痛明显，不能忍受，要求止痛，睡眠受干扰；级重度，剧烈疼痛可伴有植物神经功能紊乱表现，或被动体位，严重干扰睡眠；级极度，患者所想象的最严重的疼痛。 010级线性视觉模拟评分法(visual analoguescale，VAS)在标尺的两端标有从010的数字,数字越大,表示疼痛强度越大。 0级为无痛；14级为轻度疼痛；56级为中度疼痛；79级为严重疼痛；10级以上为剧烈疼痛。 Child肝功能分级法检查项目A BC血清胆红素（umolL）34.234.25l.351.3血清清蛋白（gL）35303530腹水无容易控制难于控制神经精神症状无轻重昏迷营养状态优良差ChildPUgh改良肝功能计分分级法检查项目1分2分3分血清胆红素（pmolL）3423425l.3813血清清蛋白（gL）35303530凝血酶原时间延长（S）3355腹水无少中明显脑病无轻中重注积分5-7分为A级，8-10分为B级；11-15分为C级。 按照WHO提出的癌痛治疗的5个主要原则给药 一、口服给药。 简便、无创、便于患者长期用药，对大多数疼痛患者都适用。 二、按时给药。 注意是“按时”给药，而不是疼痛时才给药。 三、按三阶梯原则给药。 按患者疼痛的轻、中、重不同程度，给予不同阶梯的药物。 下面我们分别列举各阶梯中的常用药物。 第一阶梯轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药)加减辅助止痛药。 注意非甾类止痛药存在最大有效剂量(天花板效应注)的问题。 （常用药物包括扑热息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐、加合百服宁、布洛芬、芬必得(布洛芬缓释胶囊)、消炎痛、吲哚美辛、意施丁(吲哚美辛控释片)等等。 ）第二阶梯中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。 弱阿片类药物也存在天花板效应。 （常用药物有可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁(曲马多缓释片)、双克因(可待因控释片)等等。 ）第三阶梯重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。 强阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。 以往认为用吗啡止痛会成瘾，所以不愿给患者用吗啡，现在证明这个观点是错误的使用吗啡的癌痛患者极少产生成瘾性。 （常用药物有吗啡片、美菲康(吗啡缓释片)、美施康定(吗啡控释片，可直肠给药)等等。 但是，度冷丁这一以往常用的止痛药，由于其代谢产物毒性大等因素，未被推荐用于控制慢性疼痛。 另外，一些辅助药物的使用增加了止痛的疗效，减少了止痛药的剂量，起到了良好的止痛效果。