甲状腺癌相关检测项目PPT课件.ppt

甲状腺癌相关检测项目 主要内容 2 甲状腺球蛋白 Tg 由甲状腺滤泡上皮细胞分泌的大分子糖蛋白 分子量660kDa Tg是甲状腺滤泡内胶质的主要成分 是甲状腺激素合成和储存的载体 当受TSH刺激后 其上的T3 T4水解下来进入血循环 而TG本身只有极微量的进入血循环 TG 3 血清 甲状腺囊液及针刺活检标本血清Tg测定技术 化学发光法 优势大 应用广 易受TgAb干扰 假性偏高或偏低 放射免疫法 RIA 适用于TgAb阳性患者不同种Tg检测试剂的测定结果可能存在较大差异 随访中应使用同一种Tg检测试剂 Tg测定 4 血清Tg参考区间 血清Tg没有昼夜节律和季节变化 在生理状态下 甲状腺大小是决定TG水平的主要因素 数据来源于贝克曼产品说明书 5 当任何原因造成甲状腺滤泡破坏时 TG即会被释入血循环 甲状腺肿甲状腺组织炎症和损伤TSH hCG或TRAb对甲状腺刺激甲状腺癌 Tg增高最明显 除因滤泡破坏外 癌组织及转移病灶也会合成一定量的Tg Tg测定对治疗的疗效观察和复发有重要价值 血清tg水平升高 6 诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症 其特点是血清Tg不升高 辅助调查新生儿筛查查出来的婴儿先天性甲减的病因 评价甲状腺炎炎性的活动性 如亚急性甲状腺炎 胺碘酮诱导性甲状腺炎 其特点是炎症活动期血清Tg水平增高 有时可用于确认甲状腺炎的既往史 血清Tg浓度通常是最后一个恢复正常的生化指标 长达2年 近期研究指出 血清Tg的检测可作为反映一定人群中碘状态的指标 缺碘时Tg水平高 血清Tg测定的临床应用 非肿瘤性疾病 7 Graves甲状腺功能亢进 甲亢 病人由于TRAb的刺激 几乎所有病人的Tg是升高的 少数人血清Tg不高或者低下 可能由于TGAb的影响 甲亢治疗后Tg恢复正常 一些难治性甲亢 即使T4 T3正常 但血清Tg也保持在高水平 血清Tg和TRAb及甲亢复发之间的关系并不十分密切 甲亢手术后第1天Tg达峰值 数月后下降到正常 同位素治疗后 Tg升高可达1 3个月 血清Tg和甲亢 8 Tg阳性但同位素碘显相阴性 可能是碘剂干扰同位素扫描 往往提示有一个较小的分化癌 或者TGAb和其他因素干扰Tg测定 引起Tg假阳性 Tg阴性但同位素碘显相阳性 可能TGAb干扰引起Tg假阴性 或者肿瘤分泌的Tg分子结构异常 不能被Tg抗体识别 Tg检测干扰分析 国外医学内分泌学分册 2002年第22卷第6期 364 365 9 TgAb 一组针对Tg不同抗原决定簇的多克隆抗体一般认为TgAb对甲状腺无损伤作用TgAb与Tg结合后 可通过Fc受体与结合的抗体相互作用激活自然杀伤 NK 细胞 而攻击靶细胞 导致甲状腺细胞破坏 TgAb还影响Tg抗原的摄取 加工 催化Tg水解 因而可以影响非显著性T细胞抗原决定簇的自身免疫反应 从而导致自身免疫性甲状腺疾病 AITD 发生恶化 10 自身免疫甲状腺疾病的诊断分化型甲状腺癌术后复发和转移的特异指标之一 Tg测定的辅助检查 TgAb测定的临床应用 11 主要内容 12 甲状腺癌 发病率增高最快的实体癌 2012年中国卫生部统计报告甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位2011年北京 甲状腺癌患病率9年间增长了225 2 2010年上海 甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位 美国1989年 2009年甲状腺癌发病率增长4 99倍 2010年韩国癌症统计报告 甲状腺癌上升至癌症首位 CooperDS etal Thyroid 2009 19 11 1167 1214 2011年度北京市卫生与人群健康状况报告2010年度上海市恶性肿瘤报告2010年韩国国民癌症统计报告 14 90 以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌 DTC 乳头状癌 88 滤泡状癌 9 分化不良癌 3 髓样癌和未分化癌 DaviesL etal JAMA 2006 295 2164 2167 DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞 主要包括 乳头状癌 PTC 滤泡状癌 FTC Hurthle细胞或嗜酸细胞癌低分化型甲状腺癌 15 随访证实 DTC总复发率高达23 5 MazzaferriEL etal JClinEndocrinolMetab 2001 86 4 1447 1463 1528例DTC患者 平均随访16 6年 共有359例患者复发 总复发率为23 5 百分比 16 DTC初治后10年内复发率最高 1528例DTC患者 初治后40年内复发率约为35 其中2 3发生在初治后10年内 MazzaferriEL etal JClinEndocrinolMetab 2001 86 4 1447 1463 17 主要内容 18 DTC的诊断 卫生部 甲状腺癌临床路径 2011 19 指南推荐 DTC的诊断 所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素 TSH 水平 推荐1 2 推荐级别 A 直径 1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节 应行甲状腺131I或99mTc核素显像 判断结节是否有自主摄取功能 推荐1 7 推荐级别 A 20 Tg不能用于DTC的诊断 不建议用血清甲状腺球蛋白 Tg 来评估甲状腺结节的良恶性 推荐1 3 推荐级别 F DTC患者约2 3手术前Tg水平升高 但许多甲状腺良性疾病伴Tg水平升高 故不能作为DTC的诊断指标 21 主要内容 22 DTC的治疗分三步走 23 手术是DTC治疗中最为重要的环节 全切 部分切除 TsangRW BrierleyJD SimpsonWJ etal Cancer 1998 82 375 88 BilimoriaKY BentremDJ KoCY etal AnnSurg 2007 246 375 381 影响DTC预后 影响DTC治疗 24 术后131I治疗 清甲与清灶 影响DTC预后 DTC手术后 选择性应用131I清甲治疗 推荐2 7 推荐级别 A 25 Tsh刺激131I的摄取 清甲治疗前 停用L T4至少2 3周或使用重组人TSH rhTSH 使血清TSH升高至 30mU L 推荐2 10 推荐级别 A 正常甲状腺滤泡上皮细胞和DTC细胞的胞膜上表达钠碘协同转运体 NIS 在TSH刺激下可充分摄取131I 因此 在清甲治疗前需要升高TSH水平 升高内源性TSH水平使用重组人TSH rhTSH 适用于老年患者血清TSH 30mU L后 可显著增加DTC肿瘤组织对131I的摄取 26 131I治疗 肿瘤临床治愈 的标准 没有肿瘤存在的临床证据没有肿瘤存在的影像学证据Rx WBS 治疗后全身显像 未见甲状腺外异常131I摄取TSH抑制状态下和TSH刺激后 在无TgAb干扰时 测不到血清Tg 一般指 1ug L 27 DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗 推荐2 24 推荐级别 B DTC术后TSH抑制治疗首选L T4口服制剂 推荐2 25 推荐级别 A 术后TSH抑制治疗 不可或缺的环节 干甲状腺片中甲状腺激素的剂量和T3 T4的比例不稳定 可能带来TSH波动 因此不建议在长期治疗中作为首选 28 术后TSH抑制治疗的意义 长期服用有亚临床甲亢的风险 增加绝经妇女骨质疏松的发病率 骨折风险增加 29 30 术后TSH控制目标 兼顾复发风险和不良反应制定个体化治疗目标 31 II期患者TSH水平测不到或低于正常值时 生存率显著提高 随访时间 年 生存率 JonklaasJ etal THYROID 2006 16 12 1229 1242 1987 2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究 将DTC患者进行分层 比较不同TSH水平 期患者的生存率 P 0 0001 32 L T4剂量 根据TSH抑制目标调整 TSH抑制治疗的L T4剂量需根据TSH抑制目标调整 存在个体差异 推荐2 27 推荐级别 A 33 L T4剂量调整 每4周检测血清TSH L T4剂量调整期间 每4周左右测定血清TSH 推荐2 29 推荐级别 A 起始剂量 4周 8周 未达标 调整剂量 TSH 达标 1年内 TSH 2年内 5年内 1次 2 3个月 1次 3 6个月 1次 6 12个月 34 TSH抑制治疗小结 DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗DTC术后TSH抑制治疗首选L T4口服制剂DTC复发风险高中危者 TSH应长期控制在 0 1mU L水平术后TSH抑制治疗应持续5 10年根据TSH抑制目标调整L T4剂量 每4周检测血清TSH 35 主要内容 36 DTC的随访意义 监控复发 转移情况 动态观察病情进展和治疗效果 监控TSH抑制治疗的效果 动态观察DTC患者的伴发疾病病情 37 指南推荐 长期随访 对DTC患者应当进行长期随访 推荐2 36 推荐级别 A 随访内容 对超声发现的可疑颈部淋巴结 可进行穿刺活检 测定穿刺针冲洗液的Tg水平 可提高发现DTC转移的灵敏度 38 TSH抑制治疗疗效随访 TSH达标情况 心血管系统 骨骼系统 1 2 3 39 血清Tg可判别肿瘤残留或复发 全甲清除 对于已清除全部甲状腺的DTC患者 随访血清Tg变化是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段 推荐2 37 推荐级别 A DTC患者接受甲状腺近全部切除和放射碘治疗后 血清Tg应当检测不到 如果在随访中Tg增高 说明原肿瘤治疗不彻底或者复发 血清Tg随访检测的优势 敏感性和特异性高TG测定阴性可以减少随访过程中不必要的全身131I扫描 部分全甲切除患者 随访中Tg持续升高 10ug L 但影像学未发现病灶 40 根据复发危险度选择以下两种测定方式 基础状态 TSH抑制状态 Tg测定TSH抑制状态下 肿瘤细胞分泌Tg的能力也会受到抑制 TSH刺激后 TSH 30mU L Tg测定 更准确 中高危患者 TSH是正常甲状腺细胞或DTC细胞产生和释放Tg的最重要的刺激因子 停用L T43 4周 内源性TSH升高 Tg增高达2ug L以上外源性TSH rhTSH 刺激后 Tg增高达2ug L以上两种刺激方法测得的Tg水平具有高度的一致性 血清Tg两种测定方式 41 随访中血清Tg测定频率 TSH刺激后Tg 中 高危患者 复发危险度中 高危患者可在清甲治疗3年内复查TSH刺激后Tg 1年 2年 131I治疗 6个月 基础Tg或TSH刺激后Tg TSH刺激后Tg 3年 基础Tg 1次 6 12个月 42 普遍认为 DTC患者经手术和131I清甲治疗后 TSH抑制状态下提示无病生存的Tg切点值为1ug L 但是 对预测DTC肿瘤残留或复发的TSH刺激后血清Tg切点值尚存在较大争议 已有的证据表明 TSH刺激后 TSH 30mU L 的Tg 2ug L可能是提示癌细胞存在的高度敏感指标 其阳性预测值几乎为100 阴性预测值也较高 如果把TSH刺激后的Tg切点值降低到1ug L时 阳性预测值约为85 降低到0 5ug L时 阳性预测值进一步降低 但阴性预测值可高达98 DTC全切术后的Tg监测切点值 43 未完全切除甲状腺的DTC患者 残留的正常甲状腺组织仍是血清Tg的来源之一 区分正常甲状腺和甲状腺癌组织的Tg切点值不详 因此 以血清Tg测定为随访手段 发现DTC残留或复发的灵敏度和特异性均不高 尽管如此 仍然建议术后定期 每6个月 测定血清Tg 同时检测TgAb 对术后血清Tg水平呈持续升高趋势者 应考虑甲状腺组织或肿瘤生长 需结合颈部超声等其他检查进一步评估 对此类患者无需进行TSH刺激后的Tg测定 DTC部分切除后的Tg监测 44 低分化型甲状腺癌不能用TG随访 如果DTC细胞的分化程度低 不能合成和分泌Tg或者产生的Tg有缺陷 则无法使用Tg进行随访 45 与甲状腺大小及TSH水平对应的血清Tg期待值 46 血清TgAb测定主要用作血清Tg测定的辅助检查血清中即使存在低水平TgAb 也可干扰化学发光法Tg测定 可引起Tg水平假阴性 假性偏低或增高 TG作为甲状腺癌的肿瘤标志物用于随访观察的前提是TGAb阴性 测定血清TgAb以辅助Tg检测 随访血清Tg应采用同种检测试剂 每次测定血清Tg时均应同时检测TgAb