甲状腺结节与甲状腺癌的诊治PPT课件.ppt

甲状腺结节和甲状腺癌诊治进展 湘潭市第三人民医院 1 甲状腺结节发病情况 甲状腺结节 各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织机构异常的团块可触及结节发病率随年龄增加 50岁以后达到5 但尸检 手术探查 超声检查发现率更高 可达50 女性发病率是男性4倍 50岁以后发病率最高自幼年起新发结节一般每年0 1 照射后每年2 绝大多数甲状腺结节是良性 恶性占5 10 多个结节与单个结节恶变风险没有差异 2 流行病学 一般人群中甲状腺结节的患病率触诊 3 7 超声 20 70 尸检 约50 女性 老年人 碘缺乏地区和头颈部放射线检查治疗史者甲状腺结节的患病率更高一生中发生甲状腺结节的危险性为15 绝大多数甲状腺结节是良性 恶性占5 10 3 病因及分类 增生性结节性甲状腺肿肿瘤性结节良性肿瘤恶性肿瘤囊肿炎症性结节 4 甲状腺结节的评估 美国 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 2006 直径 1cm的结节需进行评估 1cm结节 有可疑癌征象或有头 颈部放射史或甲状腺癌家族史时 也需进行评估 评估包括病史和体检及实验室 影像学和细胞学检查 5 如何评估甲状腺结节 基本原则 甲状腺结节是甲状腺内的孤立病变 可触及结节但没有影像学异常不符合定义 可否触及的结节恶变率相同 一般只对 1cm的结节进行评估 因其有较强的恶变潜能 但超声结果可疑或伴有淋巴结病变 头颈部放射线照射史 甲状腺癌家族史等也应该对 1cm的结节进行评估18PDG PET扫描阳性结节33 会恶变且进展很快 需积极评估 6 结节恶变高风险人群 年龄 70岁 性别 男性 儿童或青春期有经部放射性暴露史结节增长速度快伴持续性声音嘶哑 发音困难 吞咽困难和呼吸困难家族史 甲状腺髓样癌 MEN2型 家族性多发性息肉病 Cowden病和Gardner s综合征质硬 形态不规则 固定的结节伴颈部淋巴结肿大 7 实验室检查 甲状腺功能检查1 所有甲状腺结节必须进行TSH检查2 甲状腺恶性肿瘤绝大多数甲状腺功能正常3 TSH被抑制提示结节可能有自主功能 需行甲状腺核素扫描 8 甲状腺球蛋白 Tg 水平测定 不常规检查 鉴别良恶意义不大 用于分化型甲状腺癌术后随诊监测肿瘤的复发与转移 9 血清降钙素 CT 测定自身抗体检查 对髓样癌有诊断意义 有甲状腺髓样癌家族史或MEN2家族史者 应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平血清TPOAb和TgAb检查 是桥本甲状腺炎的临床诊断指标但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能 少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤 10 高清晰甲状腺超声检查 是评价甲状腺结节最敏感的检查方法结节恶性变的特征 微小钙化结节边缘不规则结节内血流信号紊乱评价 三个特征特异性高 均达到 80 但敏感性较低 29 77 5 单独一项特征不足以诊断恶性病变 如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时 诊断恶性变的敏感性可提高到87 93 11 高清晰甲状腺超声检查 结节恶性变的特征 低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中低回声结节伴颈部淋巴结肿大 同时超声显示淋巴结门结构消失 或呈囊性变 或淋巴结内出现微小钙化 或血流信号紊乱超声下甲状腺结节癌变征象 1 缺乏晕环征2 实体或低回声3 回声异质性4 边缘不规则5 微钙化6 腺体外延伸 12 高清晰甲状腺超声检查 13 高清晰甲状腺超声检查 14 MRI或CT 1 在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面 MRI或CT不如甲状腺超声敏感 而且价格昂贵 故不推荐常规使用2 在评估甲状腺结节与周围组织的关系 特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值18PDG PET扫描阳性结节33 会恶变且进展很快 15 甲状腺核素显像 唯一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法依结节对放射线核素摄取能力可将结节分为 热结节 温结节 和 冷结节 热结节 占10 冷结节 占80 热结节 中99 为良性 恶性极为罕见 冷结节 中恶性率5 8 当结节囊性变或甲状腺囊肿者 甲状腺核素显像也表现为 冷结节 16 甲状腺细针吸取细胞学活检 FNAC 是鉴别良 恶性最可靠 最有价值 首选方法敏感性83 特异性92 准确性95 诊断甲状腺癌的正确性70 97 假阳性0 3 9 假阴性0 4 FNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型 有助于确定手术方案FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤 17 甲状腺细针吸取细胞学活检 FNAC 凡直径大于1cm的甲状腺结节 均可考虑FNAC但在下述情况下 FNAC不作为常规 1 经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的 热结节 2 超声提示为纯囊性的结节 3 根据超声影像已高度怀疑为恶性结节 18 小结 1 甲状腺结节 1cm或18PDG PET扫描显示弥漫或局限性摄取时 应检查TSH 如果TSH低下 需要做核素扫描检查 高功能结节恶变率很低 无需细胞学评估如果TSH升高 甚至只是接近正常值上限 也需要对结节进行评估 此时结节恶变率较高 2 已知或可疑结节均应行超声检查 低回声 结节内血供丰富 不规则边缘 结节内微小钙化 晕圈缺如或结节高度超过宽度等 以及颈部淋巴结浸润病变等 3 Tg不是常规检查项目 不特异也不敏感4 常规血清降钙素检测皆不支持也不反对 5 FNA 或超声引导下FNA 是性价比最高和最准确的术前评估方法 一般用于 1cm的结节 可疑 5mm结节也可使用 19 判断结节良恶性时注意几点 结节的良 恶性与结节的大小无关 直径小于1 0cm的结节中 恶性并不少见 结节的良 恶性与结节是否可触及无关 结节的良 恶性与结节单发或多发无关 结节的良 恶性与结节是否合并囊性变无关 20 良性结节的几种治疗方法1 L T4抑制治疗2 手术治疗3 超声引导下经皮酒精注射 PEI 4 放射性131碘治疗 21 优甲乐治疗有何作用 多个随机对照和三个荟萃分析研究共同提示 用优甲乐抑制TSH可能有助于减小结节 且可预防低碘地区人群长出新结节 但碘摄入正常人群效果不明显 大约只有17 25 的结节缩小达50 以上 碘摄入正常地区不推荐常规使用 结节已经增大的患者没有数据支持继续应用 可以考虑继续观察或手术 22 手术治疗适应症1 出现局部压迫症状2 伴有甲状腺功能亢进3 结节进行性增大4 FNAC提示可疑性癌变 23 超声引导下经皮酒精注射 微创性治疗方法主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变本法复发率较高 大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果实性良性结节不推荐使用注意 治疗前一定要先做FNAC检查 一定要在除外了恶性变之后 才能实施 24 放射性131碘治疗1 目的是除去功能自主性结节 恢复甲状腺功能有效性高达80 90 2 适用于自主性高功能腺瘤毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml3 不适于结节巨大者4 禁用于妊娠和哺乳期妇女 25 甲状腺恶性结节的处理 绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术甲状腺未分化癌由于恶性度极高 诊断时几乎都有远处转移 单纯手术难于达到治疗目的 故应选用综合治疗的方法甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感 一旦确诊 应采用化疗或放疗 26 甲状腺结节随访最好方法 结节增大 超声 FNA结节增大合理定义 结节直径增大20 相当于体积增大50 或同时在2个方向增加至少2mm初次FNA为良性 应连续超声随访6 18个月 大小不变则可以每3 5年检查一次 反复检查不能确定 或囊性结节复发 可以考虑手术 27 甲状腺癌流行病学 发病率增高最快的实体癌 发病率每年增加6 2 5 10 甲状腺结节是癌在全身恶性肿瘤中的比例小于1 在内分泌恶性肿瘤中 其最常见发病率瑞典 法国 日本和美国发病率较高甲状腺癌发病率有增高发病率增高主要是微小乳头状甲状腺癌的发现 28 甲状腺癌的分型 分化型甲状腺癌乳头状甲状腺癌 PTC 75 滤泡状甲状腺癌 FTC 16 低分化甲状腺癌 PDTC 未分化甲状腺癌 ATC 3 甲状腺髓样癌 MTC 5 嗜酸性细胞癌 恶性淋巴瘤罕见肉瘤 29 甲状腺肿瘤的发病机制 基因突变 最近10年研究发现 甲状腺分化癌有H ras K ras和N ras BRAF和Ret PTC PAX8 PPARr融合基因 Trk癌基因突变电离放射 头颈部射线照射史的甲状腺癌 乳头状癌 发生率7 主要是甲状腺滤泡癌 发生时间约10 30年 放射线照射剂量50 1500rad 1500rad危险性下降 1986年4月切尔诺贝利核事故后 女性甲状腺癌增加12倍 14岁以下女性甲状腺癌增加近30倍其他原因碘缺乏使TSH升高 增加癌变的机会遗传甲状腺癌家族史发生在MEN 2和家族性甲状腺髓样癌 30 分化型甲状腺癌的治疗措施 手术治疗术后131碘治疗TSH抑制治疗其中手术治疗最为重要 直接影响本病的后续治疗和随访 并与预后密切相关 31 分化型甲状腺癌的治疗 131碘治疗 减少肿瘤复发 降低病死率80 的分化癌保留摄碘功能 但是比正常滤泡低 手术后同位素治疗破坏剩余的甲状腺组织和转移灶 有利于将来Tg随诊和同位素检查和治疗 手术后至少6周后进行大剂量放射性碘治疗131碘治疗剂量 对剩余甲状腺组织131碘30口100mCi 对原发肿瘤1口1 5cm或多中心 单剂量为100mCi 颈淋巴结转移150mCi 远处转移灶175口200mCi主张大剂量治疗 32 分化型甲状腺癌的治疗抑制TSH疗法 分化型甲状腺癌细胞表面表达TSH受