高渗性高血糖状态PPT课件.ppt

高血糖高渗状态 HyperosmolarHyperglycemicStatus 1 病史 2 病史 3 病史 4 病史 5 定义 是高血糖引起血浆高渗透压 严重脱水和进行性意识障碍的临床综合征 发病率较DKA低 但病死率仍较高 死亡率可达40 好发于50 70岁 多见于老年人及轻型糖尿病或糖耐量减低的患者 6 HHS的发病机理HHS的病因HHS的临床表现HHS的实验室 辅助检查HHS的诊断及鉴别诊断HHS的治疗 7 发病机理 胰岛素绝对或相对不足高血糖高渗状态与严重脱水电解质紊乱 8 诱因 应激 感染 脑血管意外 AMI 手术等摄入糖过多 大量饮用含糖饮料失水过多或摄入水不足 严重呕吐 腹泻药物 糖皮质激素 利尿剂等 9 临床表现 临床特点 1 多见于老年2型糖尿病患者2 约50 患者发病前无糖尿病史 90 有肾脏病史 30 有心脏病史3 有严重失水 高血糖 高渗透压 无酮症酸中毒 10 临床表现 起病缓慢渐进 早期口渴 多尿 乏力 食欲减退加重 逐步出现明显的烦渴 多尿 脱水征 高渗脱水症状 烦渴 唇舌干裂 皮肤干燥 弹性差 眼球下陷 尿少 尿闭 血容量不足 心跳加速 血压低甚至于休克 无尿 神经精神症状有不同程度的意识障碍 反应迟钝 表情淡漠 幻觉 失语 意识模糊 嗜睡 昏迷等症状 可有上肢粗大震颤 局限性癫痫发作 一过性偏瘫 膝反射亢进或消失 锥体束征可呈阳性反应 11 实验室和辅助检查 尿液 尿糖强阳性 尿酮体阴性或弱阳性血糖 高血糖 33 3mmol L 高于DKA血浆渗透压 350mmol L 为重要特征和诊断依据血浆有效渗透压 2 钠 钾 mmol L 血糖 mmol L 血酮体 血酮体多正常或轻度升高电解质 血钠显著升高 155mmol L血气分析 部分轻度代酸 PH 7 3 阴离子间隙增大肾功能 血尿素 肌酐显著升高 肾前性 其他 反应脱水及血液浓缩 如血白细胞升高 12 诊断 中老年患者有显著的精神障碍和严重脱水 无明显深快呼吸实验室主要诊断依据1 血糖 33 3mmol L 血酮体正常或轻度升高 尿酮体阴性或弱阳性2 血浆有效渗透压 320mmol L 血浆渗透压 350mmol L 3 血清碳酸根 15mmol L或动脉血气PH 7 3 13 鉴别诊断要点 糖尿病酮症酸中毒 血 尿酮升高明显 可有酸中毒表现 血钠 血浆渗透压一般不高 糖尿病患者的低血糖昏迷 有服磺脲类药或注射胰岛素史 起病急 变化快 测定血糖易于鉴别急性脑血管病昏迷 可有头颅CT或其它影像学阳性所见 血糖 血钠及血渗透压改变不明显 开颅术后意识障碍加重 常认为系术后颅内高压所致 以致作出加强脱水的错误决定 其结果病情更加恶化而死亡 尤须注意 需要与败血症 消化道感染及中枢神经系统感染等鉴别 根据上诉特点全面分析病情 鉴别诊断应不困难 14 DKA与HHS的区别 15 治疗原则 关键 迅速补液 扩容 纠正高渗与酮症酸中毒大致相仿积极处理并发症 早期诊断 16 补液方法 总量 补液总量一般按病人体重的8 10 计算 约4000 6000ml 日 应视脱水程度而定 性质 先等渗氯化钠液 如无休克或休克纠正 血钠 155mmol L 血浆渗透压 350mmol L 可予0 45 氯化钠低渗溶液 慎用 易诱发脑水肿及溶血反应 当血浆渗透压 350mmol L在改为等渗液如治疗前已出现休克 宜首先输生理盐水和胶体溶液 尽快纠正休克补液速度先快后慢 根据年龄 心肾功能 而调整滴速 一般在第1小时补液500 1000ml 第2 4小时补液1000ml 第5 9小时补液1000ml争取12小时内输入4000ml左右 开始选用生理盐水或林格氏液 待血糖降至14mmol L以下 可改用5 葡萄液500ml加入4 8单位胰岛素 17 补液方法 胃肠道补液也是重要的治疗手段 本病多发生于老年人 发病前往往有多脏器功能不全 大量快速静脉补液有引起心衰的危险性 生理盐水补充过度又将加重高渗 引起高氯性酸中毒 大量补充低渗液 会引起脑水肿和溶血 因此可通过胃管注入温白开水补液 每小时250 500ml 4小时后酌情延长注入时间或减量 胃管补液量可占全日补液量1 3 2 5 18 胃肠道补液的优点 可补充低渗液 降低血渗透压 减少对交感神经的刺激及对呼吸和循环的影响 避免脑水肿 肺水肿和溶血等并发症的发生 可减轻心脏负荷 可防止菌群失调而造成的肠源性败血症和小肠绒毛萎缩 胃肠道补充的水可纠正细胞内脱水 19 补钾治疗 如治疗前血钾低于正常 开始治疗即应补钾 在2 4h内每小时补氯化钾1 1 5g 如治疗前血钾正常 每小时尿量 40ml 可在输液及应用胰岛素的同时开始补钾 如治疗前血钾高于正常 则在应用胰岛素4h后 根据尿量适当补钾 一般24h补钾总量不宜超过10g 血钾保持在4 5mmol L为好 20 补碱治疗 补碱量不宜按BE测定值计算 因酸中毒随着液体的补充与酮症的消失而纠正 只有当pH 7 1时 方考虑应用1 25 碳酸氢钠300ml 400mL 防止5 碳酸氢钠加重高钠血症 同时避免纠酸过快 当pH 7 1时 不考虑静脉补碱 21 胰岛素治疗 首先予生理盐水中加入短效胰岛素0 1U kg h 静脉微泵维持 血糖以每小时下降3 9 6 1mmol L为宜 待患者失水量补足 呼吸循环稳定 可改为皮下胰岛素泵输注胰岛素 22 HHS的救护 评估 皮肤失水 呼吸深快 脉搏细速 血压下降 血糖 33 3mmol L 血浆渗透压 350mmol L 血钠正常或显著增高 可达155mmol L 病人有嗜睡 幻觉 震颤 抽搐等症状 有感染 呕吐 腹泻等病史 紧急处理 建立静脉通道 吸氧 心电监护 床边加护栏 家属陪护 确认有效医嘱并执行 1 输液 先用等渗氯化钠 然后根据血钠及血浆渗透压选用0 45 氯化钠 已出现休克者宜首先输注生理盐水或胶体溶液 2 胰岛素的应用 3 纠正电解质及酸碱平衡 4 治疗诱发病及防治并发症 23 HHS救护 监测 神志 瞳孔大小及反应 生命体征 液体出入量 血糖 血浆渗透压 血电解质 皮肤状况 保持舒适 病室清洁 安静 减少探视 预防感染等并发症 完善口腔和皮肤护理 提供心理支持和健康宣教 严格饮食管理 24 cvp监测技术 手测CVP的方法 连接管 接生理盐水 排液后 置管处相连 然后将输液器与生理盐水接头处拔出 在腋中线第四肋 固定好一点 然后让输液管路里液体自行下降到不降为止 然后用尺子量一下液柱的高度 为了测量的准确性 最好不用输液器 取下肝素帽 然后连接测量 25 26 意识障碍的分级及鉴别要点 27 格拉斯哥昏迷量表 GCS 最高为15分 7分以下为昏迷 28 约束具使用制度 29 护理诊断 体液不足 与严重脱水 血浆渗透压增高有关水电解质酸碱平衡紊乱营养失调 低于机体需要量有误吸的危险气体交换受损与昏迷呼吸不畅有关有皮肤完整性受损的危险生活自理能力下降舒适的改变知识缺乏 30 护理措施 31 谢谢 32 人有了知识 就会具备各种分析能力 明