不同部位脑出血的评估与观察PPT课件.ppt

不同部位脑出血的评估与观察 1 脑出血 cerebralhemorrhage 脑出血指原发性非外伤性脑实质内的出血 占急性脑血管病的20 30 年发病率为60 80 10万高病死率 30 40 高致残率 2 脑出血 3 4 病因 高血压和动脉粥样硬化颅内动脉瘤 主要为先天性动脉瘤 脑动静脉畸形其他病因 脑动脉炎 moyamoya病 血液病等 5 脑动静脉畸形 6 发病机制 基础病变 高血压和脑血管病变外加因素 用力和情绪改变 7 临床表现 1 发病年龄50岁以上高血压病人多见 有年轻化倾向 2 前驱症状常无预感 少数有头昏 头痛 肢体麻木和口齿不清等 多在情绪紧张 兴奋 排便 用力及气候变化剧烈时发病 8 临床表现 3 起病形式起病突然 数分钟至数小时达高峰 4 临床症状急性期多表现为突然头痛 呕吐 偏瘫 失语 意识障碍 大小便失禁等 9 10 不同部位脑出血临床表现不同 11 临床类型 基底核区出血 壳核出血 丘脑出血 尾状核头出血脑叶出血脑干出血小脑出血脑室出血 12 脑出血的分型示意图 A脑叶出血B壳核出血C丘脑出血D脑干出血E小脑出血 13 基底核区出血 1 壳核出血 最常见 约占脑出血的50 60 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致 分为局限型 血肿局限于壳核内 和扩延性 血肿向内扩展波及内囊外侧 最常累及内囊而出现偏瘫 92 偏身感觉障碍 42 及同向性偏盲 称为 三偏征 双眼球不能向病灶对侧同向凝视 优势半球出血可有失语 出血量小者 30ml 可有意识障碍 引起脑疝甚至死亡 14 壳核出血 外侧型 CT 15 基底核区出血 2 丘脑出血 约占脑出血的20 系丘脑穿通动脉或丘脑膝状体动脉破裂所致 分为局限型 血肿局限于丘脑 和扩延性 血肿波及内囊内侧 病人常有 三偏征 通常感觉障碍重于运动障碍 深浅感觉均可有障碍 但深感觉障碍更明显 可伴有偏身自发性疼痛和痛觉过敏 可出现特征性眼症 如两眼不能向上凝视或不能凝视鼻尖 眼球汇聚障碍和瞳孔对光反射迟钝等 优势侧出血可出现丘脑性失语 也可出现丘脑性痴呆 16 丘脑性失语 言语缓慢而不清 重复语言 发音困难 复述相对较好 朗读存在障碍等 丘脑性痴呆 记忆力减退 计算力下降 情感障碍 人格改变等 17 丘脑出血 内侧型 CT 18 基底核区出血 3 尾状核出血较少见 占脑出血的1 5 8 发病突然 有头痛 呕吐 颈项强直 行为异常 精神错乱 短时记忆丧失 貌似SAH 有时可见对侧中枢性面舌瘫 临床常易忽略 偶因头痛在CT检查时发现 19 脑叶出血 4 脑叶出血约占脑出血的5 10 以顶叶最为常见 其次为颞叶 枕叶及额叶 临床约占25 可表现为头痛 呕吐 脑膜刺激征及血性脑脊液 还可发现偏盲及象限盲 各类不全失语 强握 摸索以及精神异常等 发病后立即昏迷 约占10 见于出血量大时 20 顶叶出血 偏瘫较轻而偏侧感觉障碍显著 对侧下象限盲 优势半球出血可出现混合性失语 颞叶出血 表现为对侧中枢性面舌瘫及以上肢为主的瘫痪 对侧上象限盲 优势半球出血可出现感觉性和混合性失语 可有颞叶癫痫 幻嗅 幻视等 枕叶出血 表现为对侧同向性偏盲 可有一过性黑蒙和视物变形 多无肢体瘫痪 额叶出血 可有前额痛 呕吐 对侧偏瘫和精神障碍 优势半球出血可出现运动性失语 21 脑叶出血CT 22 脑干出血 5 脑干出血占脑出血的10 左右 绝大多数为脑桥出血 系基底动脉的脑桥支破裂所致 偶见中脑出血 延髓出血罕见 常突然发病 剧烈头痛 头昏 复视 呕吐 一侧面部麻木 交叉性瘫痪或偏瘫 四肢瘫等 23 大量出血 5ml 血肿波及脑桥双侧基底和被盖部 病人立刻昏迷 双侧瞳孔缩小如针尖样 呕吐咖啡色样胃内容物 中枢性高热 中枢性呼吸衰竭和四肢瘫痪 多数在24 48h内死亡 出血量少者无意识障碍 中枢性高热 由于丘脑下部散热中枢受损所致 表现为体温迅速升高 达39 40 C 躯干温度高 肢体温度次之 解热镇痛剂无效 物理降温疗法有效 24 小脑出血 6 小脑出血约占脑出血的10 多由小脑上动脉破裂所致 发病突然 眩晕和共济失调明显 可伴频繁呕吐 枕部剧烈疼痛 小量出血者主要表现为小脑症状 如眼球震颤 病变侧共济失调 站立和步态不稳等 无肢体瘫痪 出血量较大者尤其是小脑蚓部出血 发病时或发病后12 24h内出现颅内压迅速增高 昏迷 双侧瞳孔缩小如针尖样 呼吸节律不规则 枕骨大孔疝发生而死亡 25 26 脑室出血 7 脑室出血 约占脑出血的3 5 是临床常见的脑血管出血疾病 多继发于自发性脑出血 动脉瘤或动静脉畸形破裂等 继发性脑室出血发生率约占总发病率的90 病死率高达60 90 发病急骤 突发性剧烈头痛 立即昏迷 迅速出现下丘脑及脑干症状 27 出血量小者 仅表现为头痛 呕吐 脑膜刺激征阳性 多无意识障碍及偏瘫失语等局灶性神经体征 易误诊为蛛网膜下腔出血 出血量大者 很快进入昏迷或昏迷逐渐加深 双侧瞳孔缩小如针尖样 四肢及张力增高 脑膜刺激征阳性 早期出现去脑强直发作 常出现丘脑下部受损的症状及体征 如上消化道出血 中枢性高热 大汗 急性肺水肿 血糖增高 尿崩症等 预后差 多迅速死亡 28 脑室出血CT 29 30 出血量的计算方法 出血量 病灶最大层面长 宽 层数 层间距 0 5 立方厘米 注 测量应不含水肿的范围 硬膜下 脑室内 SAH不能用此公式 31 补充知识点 脑疝的观察 脑疝 brainherniation 是指颅内占位病变引起颅内压增高时 使脑组织由高压区向阻力最小的区域移位 其中某一部分被挤入颅内生理空间或裂隙 压迫脑干 产生相应的症状和体征 脑疝是持续颅内压增高的必然和最严重后果 32 1 小脑幕切迹疝 transtentorialherniation 又称颞叶沟回疝 2 枕骨大孔疝 Transforamenmagnaherniation 又称小脑扁桃体疝 33 小脑幕切迹疝的临床特征 剧烈头痛 反复呕吐 躁动不安血压逐渐增高 脉搏缓慢宏大 呼吸深慢等生命体征改变的颅内高压代偿征象 Cushing征 进行性意识障碍同侧瞳孔散大对侧肢体瘫痪去大脑强直 34 去大脑强直发作 35 枕骨大孔疝的临床特征 进行性颅内压增高的临床表现 头痛剧烈 频繁呕吐及颈项强直或强迫头位 出现典型的Cushing征 即血压骤升 脉搏迟缓而有力 且呼吸深慢 病人意识障碍表现较晚 个别病人甚至在呼吸骤停前数分钟仍呼之能应 36 烟雾病Moyamoya 烟雾病又称为Moyamoya病或自发性基底动脉环闭塞症 是一种以双侧颈内动脉末端及大脑前 大脑中动脉起始部动脉内膜缓慢增厚 动脉管腔逐渐狭窄以至闭塞 脑底穿通动脉代