医院医学影像中心制度.doc

医院医学影像中心制度 医学影像中心管理制度制度名称医学影像中心管理制度制度编号XXX02制定时间XX年XX月制度内容1在院长负责领导下，实行影像科主任负责制，实施对影像科各个部门（包括X线、CT、MRI、超声、介入放射、PACS等）的统一领导和管理。 2影像科主任要求由学科带头人、高年资、高级职称医师担任。 影像科各个部门分设主任、协助科主任工作。 3科室内保持清洁，整齐，安静。 各级人员在工作时间应穿戴整洁的工作服和佩戴胸牌。 在进行手术诊疗时，应严格按照无菌手术要求进行操作。 4对高年资主治医师、高级职称专业人员按照系统定向分配专业，以求在特定专业方向深入研究，保持领先水平。 5各级专业技师实施相对固定，定期轮转，要求能够训练掌握各种检查设备的规范化操作的使用。 6住院医师应实行在影像科各个专业间轮转学习，要求能够全面掌握各种影像学检查方法和影像诊断。 7全面抓好科室的各项医疗医技质量管理和优质服务。 8建立健全登记统计工作，对各项工作的数量和质量进行逐项登记和统计，各种资料妥善保管，归档存放。 9由专人负责设备、仪器、物资和药品的领取、保管及帐册注销工作。 10全面管理各岗位人员的工作，有计划的安排各级人员专业培训、进修工作。 医技人员定期进行健康检查，合理安排休假。 说明本制度自制订日起，每半年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可执行。 附录无医学影像中心登记室工作制度制度名称医学影像中心登记室工作制度制度编号XXX02制定时间XX年XX月制度内容1每日办理患者各种检查的预约、划价、登记、编号及住院记帐等一切手续。 2初诊患者应依次序编排新号，复诊患者要查找原号，同时提供原片资料，以供临床诊疗参考。 3各项特殊造影检查应提前预约，向病区医护人员或患者交待诊疗前的准备和注意事项。 4及时将检查申请单送入机房，对于危、重、急患者或年老、行动不便的患者，通知当班技师和医师，提前检查，及时发出报告。 5发放每日检查报告，要在登记本上签名留底。 6经集体读片会诊后，如果需要作进一步检查时，登记员应负责及时通知患者来院复查。 7统计每日和每月的工作量及检查结果的阳性率。 8照片入档前，要核对检查部位、照片张数与登记记录是否相符，发现缺少应当及查找，同时做好患者姓名及病名索引。 9各类检查资料应当归档保存，需保存15年，保证资料的完整，不得遗失和破损。 10非本登记室工作人员不得随意进入登记室自行取片。 说明本制度自制订日起，每半年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可执行。 附录无医学影像中心值班、交接班制度制度名称医学影像中心值班、交接班制度制度编号XXX02制定时间XX年XX月制度内容1科室从事医疗工作的正式员工及在科室学习的研究生、进修半年以上的进修生均参加值班。 2值班人员主要负责科室非正常上班时间的医疗工作和科室安全。 值班人员必须在上、下班前20分钟到达岗位。 3接班人员必须到各个机房巡视一遍，询问当班人员有无遗留需要处理的工作。 4值班人员负责科室的安全保卫工作，锁好门窗。 发现异常情况及时处理或报告公安部及总值班。 5值班人员睡觉前巡视一遍，关闭非机房的空调、PACS工作站。 6保持机房的清洁卫生，及时处理急诊检查中患者遗留的血迹和污染物。 7详细书写交班报告，要写明各检查室的工作量、急诊人次、进机房人员情况以及加班人员名单和加班时间。 8要注意保持机房内的温度和湿度。 根据各个机房的不同要求，开除湿机和空调机。 早交班前要将CT机开启并预热，节约开机时间，方便日常工作。 好用过的卧具及交班包。 当面清点交给接班人员。 说明本制度自制订日起，每半年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可执行。 附录无医学影像中心查对制度制度名称医学影像中心查对制度制度编号XXX02制定时间XX年XX月制度内容1接受诊疗申请单时，应先检查申请单填写是否符合规范。 临床诊断及检查项目是否清楚。 检查交费手续是否完备。 2放射科查对制度技术人员拍摄X线片和医师进行X线诊疗及签发报告等环节均应查对片号、姓名、性别、年龄、申请科室、住院号（门诊号）、检查部位和目的，严防出现差错。 在诊疗过程中，应检查造影剂及药物名称、剂量、浓度、用法；检查造影剂及药物有无变质，瓶口有无松动、裂缝；检查患者有无碘及其他药物过敏史。 检查使用药物有无配伍禁忌；使用大剂量造影剂或危重患者术前，应检查安全急救是否齐备，并严密观察术后反应。 进修、实习医师书写的报告应由带教老师和上级医师双审签。 3核医学科查对制度收集监测标本时，应检查样品是否符合监测条件。 放射免疫分析时，检查试剂盒各类是否相符，有无超过有效期。 标记放射性药物时，要检查药物各类是否与检查目的相符，检查注射放射药物的剂量是否符合检查要求，检查注射方法是否符合检查目的。 检查报告是否符合规范，图片与报告是否一致，SPECT报告有无主治医师以上人员审签。 放射性同位素治疗剂量必须经两人计算及核对。 进修、实习医师书写的报告应由带教老师和上级医师审签。 4超声科查对制度进行超声检查前，应由资深医师向患者或家属交代检查前的注意事项。 医师签发报告时，要检查患者姓名、性别、年龄、住院号（门诊号）、超声号、病区、床号是否与检查申请单一致，检查项目是否齐全，超声描述与诊断是否一致，不可漏检误报。 进修、实习医师书写的报告应由带教老师和上级医师双审签。 特殊超声检查或进行介入性超声检查需要使用药品时，应当查对药名、剂量，药品浓度、使用方法是否相符，药品有无变质、失效，药瓶口是否松动或者有无裂缝，患者有无药物过敏史及药物配伍禁忌等。 5介入放射科查对制度医师开医嘱、处方或进行治疗时，应当查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号。 护士执行医嘱时，要进行“三查十对”摆药时查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查，对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。 医务人员清点药品、使用药品前，必须检查质量、药品标签失效期和批准文号，如果发现不符合要求，不得使用。 输血前，必须经过两人以上核对，无误后方可进行输血。 输血时，须注意观察，保证输血安全。 本制度自制订日起，每半年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可执行。 说明附录无医学影像中心医学资料管理制度制度名称医学影像中心医学资料管理制度制度编号XXX02制定时间XX年XX月制度内容医学资料不仅是患者接受诊治过程的原始记录，而且是进行科研、教学工作不可缺少的素材。 1放射科X线片、X线检查申请单、报告单、存档光盘等资料要保存15年。 X线检查资料要有专门储藏场地，专人负责，保证资料完整，不得遗失破损。 及时查找，明确去向。 每天，汇总，归类。 借阅存档片须由资料管理员负责，其他工作人员不得擅自借取。 平诊借片，借片需由借片医师开具借条后由资料管理员登记、办理借片手续后借取，用毕后及时归还。 还片时要查对分数。 资料管理员定期查借片手续单据，对借片逾期不还的进行催还。 科室内因教学原因借片，应办妥手续后方可借片，管理员抽片后，应在片袋上加盖印章，注明抽片张数、借片日期及借片者签名。 2核医学科检查申请单项目应填写齐全，患者姓名、性别、年龄、住址应详细。 检查结果后，申请单应保留归档。 患者应用药物种类、批号、药物标记质量、给药剂量、检查时间以及仪器条件应记录详细。 各种检查登记簿应保持整洁，项目填写齐全，每年度进行更换，妥善保存。 X线片、软盘及磁盘按规定地点存放。 借阅照片应办理借片手续，经借医师签名，按期归还。 供教学示教的特殊病例图片应另行存放，应在登记簿上注明，以便查对。 加强随访工作，有手术、病理对照结果者，应及时在登记簿上注明。 建立主要病种随访制度，由医师负责随访，填写随记登记卡片、统计报告与疾病诊断符合率。 3介入放射科所有数据资料（介入检查和治疗登记本、记载介入治疗信息的胶片，记载介入诊疗信息的数据库）保管期限应不少于15年，介入医学资料应由资料管理员负责保管。 会诊、科研、教学需用资料时，必须向资料管理员按照手续办理借出和归还手续。 说明本制度自制订日起，每半年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可执行。 附录无放射科工作制度制度名称放射科工作制度制度编号XXX02制定时间XX年XX月制度内容1各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单，急诊患者随到随检。 2特殊检查治疗申请单应由上级医师或科室主任审签，提前预约，按照常规做好检查和治疗准备，由资深医师向家属或患者介绍有关事项，并履行签字手续后方可进行。 3掌握放射线检查及介入治疗的适应与禁忌证，做好危重、体弱患者的照料与救护准备工作。 4重要摄片，应由临床医师与放射技师共同确定投照技术及部位。 特殊部位的摄片或急诊摄片必须待湿片结果合格后方能让患者离开，凡需重新摄片者应及时提前通知患者。 5危重患者或特殊造影的患者，必要时应由科室临床医师携带急救药品陪同检查。 对不易移动的患者应携带设备到床前检查。 6在开机摄片前应详细审阅申请单，按照临床医师的要求及部位摄片。 做到动作轻柔，体位正确，操作熟练。 7X线诊断要密切结合临床。 定期统计放射线诊断与手术诊断、病理诊断追踪对照符合率，提高诊断质量。 进修或实习医师写的诊断报告，应经上级医师审阅签名。 8X线片为医院工作的原始记录，对于临床医疗、教学、科研都有重要作用。 全部X线片都应放射科登记、归档、统一保管。 借阅照片要按照借阅制度填写借片单，并有经治医师签名负责。 院外借片，先报请医务部批准，履行借片手续，保证按时归还。 9每天应由科室主任或主任医师组织集体阅片，经常研究诊断和投照技术解决疑难问题，不断提高工作质量。 10严格遵守操作规程，认真执行各项规章制度，切实做好放射防护工作。 各工作室应保持整洁，特殊造影室及导管室应定期消毒，进行空气细菌培养，防止交叉感染。 工作人员要定期进行健康检查，并妥善安排休假。 11放射科X线机应专人保管，定期维修保养并做好记录。 重大维修或更新应有书面报告，经院领导审批后执行。 12放射药物应专人保管，按计划补充，安全使用。 特殊造影或导管室需备有急救药品、器材，定位放置，专人保管。 13放射科建立24小时值班，负责值班期间内的急诊检查和安全工作。 值班人员应坚守岗位，尽职尽责，并认真交接班工作。 说明本制度自制订日起，每半年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可执行。 附录无放射科洗片室管理制度制度名称放射科洗片室管理制度制度编号XXX02制定时间XX年XX月制度内容1洗片室操作必须符合放射技术质量控制（QC）标准，做到条理化、规格化、科学化。 工作中应细心谨慎，严格技术操作标准。 2每天早上清洁暗室、洗片机，检查自来水、红灯，备足胶片。 3检查清洁洗片机和打印机各部分结构，检查运转情况，包括循环、补液、显影、定影和干燥、温度。 4洗片机工作前，先走废片数张，记录走片时间是否正常。 打印机每天工作前，应先做检查，确定情况正常再进行日常工作，并装满胶片。 5定期检查、清洁暗盒，检查，有无破损、污迹，并做好记录。 6暗室操作必须符合放射技术质量控制（QC）标准，做到条理化、规格化、科学化。 工作中应细心谨慎，严格执行技术操作规程。 7暗室是冲洗加工照片的场所，应严密防光。 室内白灯应有安全控制电路，保证不发生人为曝光事故。 暗室工作人员应随时关灯，非暗室工作人员无特殊情况严禁入内。 8自觉遵守规章制度，暗室环境既要确保暗化又要保证空气流通，暗室内严禁吸烟，严禁吃食物。 9暗室内的医疗用具和暗盒、片框等器械设备应有专人负责，定期检查保养。 科内库存胶片及洗、定影药品应建立消耗帐目，每月查对一次。 10未照胶片应放于防光、防辐射储片箱内，严防漏光。 不同厂家、不同批号、不同感光度的胶片，必须经过密度测试，按密度比调整照射条件。 11所拍照片应及时冲洗，下班前暗室盒内未照胶片应及时取出，防止增感屏粘连损毁。 12每日工作完毕，应整洁工作台面，器械，进行安全检查，包括电源、水源、空调、洗片机、打印机等，并做好暗室卫生保洁工作。 说明本制度自制订日起，每半年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可执行。 附录无放射科综合读片和书写报告制度制度名称放射科综合读片和书写报告制度制度编号XXX02制定时间XX年XX月制度内容1设立专门的读片室。 2每日集体读片，由科室主任或高年资医师组织全科医师、进修生、实习生进行读片。 3由值班医师挑选出较为疑难的、典型的或具有教学意义的病例，并收集有关病例的病史以及其他各种影像检查的信息。 4读片时值班医师汇报病史，分析病例，得出初步结论，并提出需要解决或存在的疑问，上级医师进行一步分析病例，综合各种影像信息，相互印证，作出最后结论。 并记录疑难病例讨论结果。 5读片应密切结合病史、体格检查及其他必要的检查资料，进行充分讨论，遇有疑难问题，可协同超声科，核医学科和各个有关科室进行会诊解决。 6要定期或不定期与相关科室进行联合读片，做到明确分工，指派副主任医师以上职称的医师专人负责各系统读片、准备读片内容并负责联系相关科室的读片。 7诊疗报告的书写必须逐项填写，字迹清晰，描述和分析应符合规范要求，并作出诊断或提出参考意见。 报告上医师应篟命名，并由主治医师职称以上的医师负责审签。 8诊疗报告应在规定时间内发出，如遇有特殊情况，应由资深医师向患者说明原因，并及时向科室主任报告。 说明本制度自制订日起，每半年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可执行。 附录无放射科防护保健制度制度名称放射科防护保健制度制度编号XXX02制定时间XX年XX月制度内容1各室机房设置要合理，应考虑到周围环境的安全。 应当按照机器使用说明书中安装要求装修机房，机房要有足够的面积和高度，周围墙壁、门窗均应达到防护标准。 2各类X线机透视及照片的最高照射条件在安全使用范围之内。 3在每次检修时，更换与防护有关的零部件后，应请有关防护监测机构再次进行测试，合格后方可使用。 4应尽量减少受检者的X线照射，尽量缩小照射野，缩短透视时间，避免重复检查。 对非受检部位应加强防护。 对育龄女的腹部及婴幼儿的X线检查必须严格掌握适应证。 对孕妇，特别是受孕810周的非特殊需要不得进行下腹部X线检查。 除重危品患者外，检查室内应减少陪人或尽量缩短陪伴时间。 5必须配备足够铅当量的个人防护用品，如铅衣、铅手套、铅帽、铅眼镜等，发现破损应及时更换。 工作时必须穿戴，不用时妥善保管。 6放射科候诊处应达到防护要求。 患者不得在机房内候诊。 7在不影响诊断的前提下，应尽量采用“高电压、低电流、厚滤过和小视野”进行操作。 8摄片前，必须根据不同管电压，更换合适的附加滤过片，在进行X线检查和介入造影时与工作无关人员不应留在机房。 9使用携带式、移动式X线片机摄片时，工作人员必须离开X线机球管2m以外，并注意周围人员的防护安全。 10对刚开始从事X线工作的人员，上岗前必须到有关防护机构进行体格检查及防护知识培训，两者合格后，领取放射工作人员证书，方能参加放射专业工作。 11接触X线的工作人员应进行定期检查，发现问题及时处理，建立健康档案。 说明本制度自制订日起，每半年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可执行。 附录无X线摄影室管理制度制度编号XXX02制度名称X线摄影室管理制度制定时间XX年XX月制度内容1在科主任领导下，上岗人员必须爱护各种影像设备，进行经常性保养，各种仪器设备及附属用品完毕必须复位并机房、清洁设备。 2严格遵守操作规程，按规定的性能条件进行工作，不得擅自更改设备的性能及参数。 不经岗位责任者同意不得开机使用，实习、进修人员必须在带教老师或上级技师指导下工作。 3每日上班应先开机，调整室温。 检查患者前，应先将球管预热，不允许在未预热状态下检查患者。 4当仪器设备出现故障时，应先记录在案，通知维修人员，维修情况也应详细记录。 5清洁激光照相机各部分结构，检查运转情况，并装满胶片备用。 6进行X线检查前，应仔细核对患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、摄片部位和要求，检查号码是否准确，严防错号、重号和患者重名重姓。 应先除去患者身上金属物品、膏药等可能会妨碍检查的物品。 对检查有疑问时应及时请求示本科室医师或上级技师，或与临床医师取得联系。 7根据临床要求，进行常规和特殊摄片以及各种造影，及时和相关岗位保持密切联系，不断反馈质量信息，各种检查在没有把握的情况下应请患者稍候观察结果。 在使用碘对比剂时，工作结束后再观察15分钟，及时发现迟发反应。 8危、重、急或特殊患者，必要时应由临床医师携带急救药品陪同检查。 对不宜搬动的患者应携带设备到床前检查。 9重要摄片，应由医师和技师共同确定投照技术。 患者检查结果，等胶片打印无误后方可允许患者离开。 10摄影操作时，应注意周围有无障碍物及所有附件有无固定，怀疑有脊椎骨折的患者应有临床医师陪同，协助移动患者和摆位，以免患者因摄影操作而加重病情，发生意外。 11患者检查结束后，应填写检查日期，特殊摄影应记录摄影体位，最后签名。 12保持机房整洁，下班前要及时关机、关激光相机、关灯和空调，并在机器复位后进行清洁卫生工作。 13严格遵守操作规程，做好防护工作，工作人员要定期进行健康检查，并妥善安排休假。 说明本制度自制订日起，每半年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可执行。 附录无数字化乳腺机摄影管理制度制度名称数字化乳腺机摄影管理制度制度内容制度编号XXX02制定时间XX年XX月1每天上班应先调整室内温度，再开机，检查患者前，对平板操作进行消毒处理，不允许在未消毒状态下检查患者，以免引起交叉感染。 2机器出现故障时，应先记录在案，同时通知器械科维修人员进行维修，机器设备维修状况也应详细记录。 3检查前，应仔细核对患者姓名、性别、年龄、科室、床号住院号、摄片部位和申请单，对检查有任何不明之处应及时请示本科室医师或上级技师，或与临床医师取得联系。 4摄影检查时应注意周围有无障碍物及诸附件有无固定，对于危、重、急患者或老年患者，应有临床科室医师陪同，协助移动患者和摆位，避免因摄影操作而加重病情。 5工作人员严格执行操作规范，坚守岗位，保持工作环境清洁，非仪器操作人员严禁使用操作仪器。 6下班时应关闭仪器、关灯和空调，在仪器复位后进行清洁卫生、消毒工作。 说明本制度自制订日起，每半年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可执行。 附录无CT室工作制度制度编号XXX02制度名称CT室工作制度制定时间XX年XX月制度内容1CT检查申请单由临床经治医师填写，字迹清楚，扫描部位、目的明确，经上级医师或科室主任审签（急诊例外）后送CT室。 2CT室医师检查申请单，发出预约通知单，凡经审核后不符合CT扫描要求，或非CT扫描适应症的申请单，由CT室退回申请科室。 3危重患者进行CT扫描时，应由临床经治医师陪同，如果需要增强扫描时，临床经治医师应当给予协助。 若患者有严重药物反应，CT室医师与临床医师应共同进行抢救。 4由科室主任或主任医师组织集体阅片，提高扫描与诊断应当与临床密切结合，有需要时应组织与临床科室医师讨论。 进修、实习医师书写的诊断报告应由上级医师或带教医师审签后发出。 5CT设备应当由专人维修、保养、管理，做好使用、维修、保养记录。 急救药品、器材，定位放置，妥善保管。 6检查室以及各个人工作间禁止吸烟、吃零食，保持清洁、整齐，不更换CT室内拖鞋或鞋套不准进入CT室，定期进行卫生打扫、消毒。 7非工作人员一律不得进入机房，工作期间不得在机房内喧哗，保持工作环境安静。 8工作人员在工作期间，应注意安全，防止意外情况发生。 CT为精密仪器，应保持室内清洁和修持机房温度和湿度恒定，保证机器处于正常工作环境。 进入CT室后要随手关门。 9工作人员应爱护公物，托架等CT室一切附属设备应放在指定位置，不得乱放。 10工作人员在上班期间不得窜岗，不准在CT室、工作间会客。 11工作人员要端正服务态度，关心体贴患者，做到危、重、急患者优先检查，及时发出检查报告。 12工作人员应严格执行操作规范，严格交接班制度，认真填写交接班记录。 13所有患者资料及时保存，防止丢失。 14设值班人员，负责值班期间的急诊检查和安全工作。 说明本制度自制订日起，每半年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可执行。 附录无CT室管理规定制度编号XXX02制度名称CT室管理规定制定时间XX年XX月制度内容1CT室作为放射科的组成部分，由放射科主任统一进行行政管理。 2临床医师根据CT检查适应症，提出检查申请。 CT申请单应按规定内容详细填写，写明扫描部位、目的、病史、体征、临床诊断和需要解决问题，并附以往有关X线、超声I等资料。 3危重患者须由临床医护人员陪同人员非必要情况一律不得进入机房。 4机房内需保持清洁、安静，严禁吸烟，工作人员、患者进入机房内要换专用室内鞋，担架、平车不得进入机房。 5参观、学习人员须经医务部批准后，经与放射科主任联系严格遵守各项规章制度，实习、进修人员未经科主任及带教老师批准，严禁擅自操作，使用机器。 6对于检查不合作患者，检查前可在临床医师指导下适量使用镇静剂。 7检查时，CT室医师应根据病情决定扫描体位、参数、范围、造影剂用量和注射速度，指导技术人员操作。 当达到诊断要求后，方可让患者离开。 在申请单背后标注扫描号并签名。 8需增强扫描者，应由资深医师向患者（或其亲属）介绍检查过程可能出现和各种情况，取得理解与合作，并由患者或其亲属在注射造影剂的志愿书（委托书）上签名。 应用离子型造影剂需在检查前做碘过敏试验，碘过敏试验阴性者，由操作者标明阴性并签名后方可行增强扫描。 患者检查当日上午禁食、禁水。 9检查结束后，门诊CT在0.52小时内出报告，住院CT第二天上午出报告。 疑难病例第二天上午可通过集体阅片后出报告。 说明本制度自制订日起，每半年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可执行。 附录无核医学科工作制度制度编号XXX02制度名称核医学科工作制度制定时间XX年XX月制度内容1实行科主任负责制，建立健全科室管理系统，加强科室医疗工作人员思想教育，改善服务态度，提高诊疗质量，密切与临床科室联系，积极开展医疗、教学、科研工作。 2根据医院年度工作要求，结合科室具体情况，制定科室年度工作计划，组织实施，定期检查。 年终进行总结，肯定成绩，找出差距，以便改进与提高。 3贯彻执行各类各级人员岗位责任制，明确分工。 科室工作人员相对固定，适当轮换，以扩大知识面，不断提高理论知识，适应科室工作需要，保证诊疗质量。 4建立健全会议制度，每周召开科会一次，传达院周会内容与要求，小结本周科室工作，研究和安排下周科室工作。 建立定期业务学习制度。 5自觉遵守医院各项规章制度，坚守工作岗位，严格考勤考核。 6设立专科门诊派高级职称医师或资深医师担任门诊医师。 对患者检查要认真，病历书写简明扼要，符合规范。 关心患者，态度和蔼，耐心认真。 7建立和执行医师接诊制度，其工作内容包括掌握适应症；填写或补充患者的病史，患者体检结果及其他有关特殊的检查结果，确定检查项目、部位、放射性药物的品种、剂量；及时处理在检查中出现的问题。 显像检查完成后，决定患者是否离去或复查。 及时发报告，并安排必要的进一步检查。 有不能解决的问题应及时请示上级医师或科主任等。 8核素治疗病房应保持整齐整洁，非住院患者不得进入病房。 患者服用放射性核素后，须在专用厕所大小便，不得随意离开病房。 病历应完整，记载内容准确。 住院医师对所管患者每日至少查房两次。 出院时，应由资深医师向患者详细交代有关事宜。 9加强质量管理，保证检查质量。 检查结果如与临床表现不符，应研究其原因，必要时应复查或科室会诊。 10建立集体阅片和放射、超声联合制度，经常研究诊断和检查技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。 报告书写项目应填写完整，叙述准确、客观、结论明确。 11加强与临床科室联系，不断开展新项目、新技术，及时总结工作经验。 12物品管理应指定专人负责，合理使用。 13建立差错事故登记制度。 说明本制度自制订日起，每半年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可执行。 附录无核医学科放射性药品保管、使用制度制度名称核医学科放射性药品保管、使用制度制度内容6接触过放射性药品的物品（包括纸张、手套、试管、玻璃器皿等）要标定核素各类、日期按月集中存放在储源柜内。 制度编号XXX02制定时间XX年XX月1放射性药品由指定专人管理，管理人员必须是受过专业训练、熟悉所用放射药品的性质、责任心强的工作人员。 管理人员定期向往科主任汇报放射性药品管理、使用情况。 2各种放射性药品分别设立专用登记册，详细记录收到日期、容器号码、强度，测定日期，收件人签名，并保存发货单位说明书。 3收到放射性药品时应认真核对名称、出厂日期、放射性浓度、总体积、总强度、容器号、溶液的酸碱度等物理性状，进行化学检查（包括pH值、放射化学纯度、载体含量等）、生物检查（要求无菌、无热原、进行生物学特殊实验）注意液体放射性药品有否破损、渗漏，注意发生器是否已作细菌培养、热原检查。 做好放射性药品使用登记。 贮存放射性药品容器应贴好标签。 4建立放射性药品使用登记表册，在使用时认真按帐册项目要求逐项填写。 并做永久性保存。 5凡进，出科室的放射性药品，对其性质、总活度、用量、用途均要严格登记。 7放射性药品应放在铅罐内，置于贮源柜内，严防丢失，定期检查。 常用放射药品应按不同品种分类放置在通风橱贮源槽内，标志要鲜明，以防发生差错。 8一旦发现放射性药品丢失时，应立即追查去向，并报告上级机关。 9从事临床核医学的工作人员应有高度的工作责任心，应熟悉和掌握有关放射性核素的基本知识并严格遵守放射性药品的登记、保管、使用制度。 10操作人员要严格遵照无菌操作技术进行放射性药物的制备。 标记用的器械、工具不得随意放置，以防污染。 11放射性药品开瓶、稀释、分装时工作人员要穿隔离衣、戴口罩、帽子、胶皮手套、防护眼镜等用品。 并应在铅、砖、铅玻璃防护屏后进行。 开瓶应在通风橱内，开瓶要仔细核对说明书的项目，稀释口服液可用蒸馏水，静脉注射剂用无菌生理盐水，分装放射性药品时应在铺有吸水纸的搪瓷盘内进行，不要直接在工作台上操作。 12放射性药品用于患者前，应对其品种和用量进行严格的核对，特别是在同一时间给几个患者服药时，应由两人仔细核对使用途径（口服、快速静注、皮下注射、体外）、对象（姓名、性别、年龄）、质量（出厂日期、药品状态）、品名、容器号码、用途、用量、申请项目。 计算放射性强度必须同时由两人核对签名。 13对各种资料、图片应建立完整的保管登记制度。 14实验室内严禁吸烟、饮水和进食，禁止闲杂人员随便进入。 15违反上述规定，引发放射性药品、放射源丢失或错用，引起医疗纠纷、重大事故等，要追究当事人的责任。 本制度自制订日起，每半年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可执行。 说明附录无核医学科仪器管理、操作、保养和维修制度制度名称核医学科仪器管理、操作、保养和维修制度制度内容10检查结束后，工作人员必须认真搞好室内整洁工作。 11.未经科室主任批准，仪器设备不得外借。 12.有计划地做好仪器设备更新工作。 制度编号XXX02制定时间XX年XX月科室仪器设备建立帐册，由专人负责管理，做到帐物相符。 2每台仪器均应设置操作规程，工作人员使用时严格按照规定步骤操作。 实习或进修人员在未掌握使用方法前，不得独立操作仪器。 贵重仪器应指定专人使用，并由专人负责仪器的保养、维修工作。 3建立仪器技术档案（使用说明书，线路图，故障及维修、保养记录）4仪器发生故障，应及时报告维修人员及科室主任，尽速修理。 5做好“五防”（防寒、防热、防潮、防尘和防火）工作。 6每日工作人员使用仪器前清洁仪器外壳，散热结束后盖上防尘罩，保持仪器清洁。 7每三个月清除机内积尘一次，做到定期保养。 8在高温季节保持室温在仪器规定要求范围内，如工作需要，应采取散热措施，必要时可停机散热后再继续使用。 9SPECT室应保持恒温（温度范围可在1825度）。 温度梯度不超过3h，相对湿度范围为2080%。 说明本制度自制订日起，每半年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可执行。 附录无核医学科放射性同位素订购、领取、保管、使用制度制度名称核医学科放射性同位素订购、领取、保管、使用制度制度编号XXX02制定时间XX年XX月制度内容1.对领用放射性物质的人员需加强安全教育，有强烈责任心，并采取必要的保护与安全措施，保证人身及物品安全。 2.严格执行国家关于放射性同位素的定购及使用规定。 同时应根据实际工作需要，在核定范围内使用，由科室主任制定每年定购计划。 3.放射性同位素以及放射免疫分析试剂盒应当由专人领取和保管。 订购的放射性同位素到货后由专人及时领取、登记，按放射性同位素使用的相关规定（核医学诊断与治疗规范）妥善保管，防止丢失或变性。 4.临床使用时，将放射性同位素移入科室专用铅罐内，铅罐上贴标签，注明放射性核素各类、放射性浓度及放入日期。 出厂说明书应妥善保管，以备查对。 5.使用时严格按照放射性同位素操作规程将药品正确施予给患者。 残留药品（放射性废物、污染物）按月置于源库封存，注明核素各类、封存日期。 6.标记及注射放射性药物时应严格核对，防止发生差错。 应定期质控检查，如需要可随时检测。 7.放射免疫分析试剂盒不符合质控指标要求者不得使用，以保证检测结果准确可靠。 8.放射性同位素到货后，应该及时通知患者检查或治疗，以避免浪费。 9.放射性同位素空容器应固定地点集中存放，按规定时间退回生产研究厂家，并登记退回容器的型号及编号，存档备查。 10.放射性药物注射室，发生器操作室、标记物制作室中、洗涤室、放射源存储分装室、放射性废物存储处理室、核素治疗病区等场所地点，应当在醒目部位设置放射性警示标志。 说明本制度自制订日起，每半年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可执行。 附录无MRI室管理制度制度名称MRI室管理制度制度编号JYZH18制定时间年月制度内容1在科主任领导下，MRI机房内所有设备和各项设施由专人负责，在工程技术人员的指导下共同做好维护、保养和检修工作，定期校正各种参数，保证MRI机器正常、准确运转。 2MRI工作人员应相对固定，在保证MRI稳定使用和具有上岗证的人员中定期轮转。 3MRI诊断医师扫描前应审阅申请单了解病情，提出扫描计划。 MRI扫描人员按既定常规程序操作，在常规以外的各种检查应和诊断医师共同探讨，扫描结束后准确填写各种规定记录参数并签名。 诊断医师必须及时阅片、打印，按时发送检查结果。 4严格掌握MRI的适应症和禁忌症，要求患者进入扫描室前应除去一切金属物品，向患者解释检查过程，帮患者消除恐惧心理，争取良好合作。 5机房温度保持在16C22C,相对湿度在40%60%，对超导MRI机每天检查液氮储存量，低于75%应立即停止使用，每天检查冷水机水压运行状况，并作详细记录。 每天工作日志和机器运转情况，定期书面交班并向主任汇报。 6工作人员应爱护公物。 线圈等MRI室一切附属设备应放于指定位置，不得乱放。 7工作期间不得在机房内喧哗，保持工作环境安静，非工作人员不得随意进入机房。 8机房内严禁吸烟、吃零食等，保持机房内整洁。 9工作人员在工作期间，应注意安全维护，防止意外情况发生（参考磁共振安全注意事项）。 10护理人员应在每日工作结束前，对高压注射器等仪器进行清理。 11日常工作期间应当定期做好机器保洁、保养等工作，并同时做好记录。 12所有患者资料应及时保存归档，防止丢失。 说明本制度自制订日起，每半年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可执行。 附录无导管室管理制度制度名称导管室管理制度制度编号JYZH19制定时间年月制度内容1导管室实行各级各类工作人员分工责任制。 工程技术人员和护理人员应密切配合各级医师开展工作。 2各级各类工作人员应严格执行各项规章制度和操作规程。 3DSA机是为科研、教学和临床工作的大型贵重仪器，必须由专业技术人员按照操作程序进行操作，由医师和技术人员互相配合使用。 4DSA机未经操作人员许可，其他人员不得随意操作。 DSA机每周保养一次，做到干净、清洁、卫生。 5DSA机房为开展介入性检查和治疗的场所，机房内应保持无菌状态，严防交叉感染。 6在导管室工作的工作人员，均需严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。 7进入导管室见习、参观人员，均需经医务部和医学影像科批准，并不得在房间内随意走动和出入。 8为保证工作秩序和方便使用仪器设备，实行使用科室提前通知、预约制度，提前通知时间应大于4小时（急诊例外）。 9工程技术人员应做好仪器设备使用、维护、修理的记录工作，做好科研、教学和医疗文件、影像和胶片资料的记录和保管归档工作。 10护理人员应做好预约检查和治疗的各项准备工作、术中护理和术后的工作，保证急诊、抢救患者及时处理。 说明本制度自制订日起，每半年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可执行。 附录无导管室消毒隔离制度制度名称导管室消毒隔离制度制度编号JYZH20制定时间年月制度内容1严格执行手术室消毒隔离管理细则。 严格执行无菌操作规程。 2应当设专人负责管理，术前必须穿手术衣，戴口罩和防护眼罩，帽子，洗手（按外科手术洗手规程）。 3凡规定一次性使用的无菌医疗用品不可回收再用，一次性使用导管不得重复使用，医用污染垃圾扔入黄色污物袋按规定统一处理。 4国家药品监督管理部门审批的药产品，其说明书未规定一次性使用的导管，应按去污染，清洗，灭菌的程序进行处理。 导管应编号，记录使用情况。 用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。 (3)检查导管的长度，表面是否光滑，有无打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。 用加酶剂浸泡，清洗，净化水高压冲洗，高压气枪干燥。 用密封袋密封，环氧乙烷灭菌，监测合格，注明灭菌日期及失效期。 电极导管要检查测试导电性，并记录结果。 传染患者用过的导管不得重复使用。 5每天用含氯消毒液擦拭物体表面，每周大扫除一次，保待室内清洁干燥。 6隔离患者所需的一切用品必须与普通患者分开放置、使用、处理。 7每次操作后作好终末消毒处理。 8常规每天空气消毒一次。 必要时随时消毒，并记录在册。 每月空气培养一次，如不合格时，应立即查明原因并消毒处理。 9每月监测手指，空气，消毒液，操作台，医用器材（熏蒸，浸泡）。 说明本制度自制订日起，每半年修订一次，修订后经院长办公会审议通过，方可执行。 附录无介入导管室工作制度制度名称介入导管室工作制度制度编号JYZH21制定时间年月制度内容说明1入室人员管理非本室医务工作人员及非手术人员未经许可不准入内。 入室人员必须衣帽整齐，戴口罩，更换鞋套或换室内专用鞋，手术人员应更换本室专用衣裤，戴手术帽、口罩。 手术患者入室前必须更换清洁衣裤，戴帽子、穿鞋套。 进入手术间之推车轮子必须经消毒垫或清洁消毒后方可进入。 参观人员必须经过医务部、影像科科主任及负责护士允许后方能入室，并在指定区域活动，不得随意穿行及出入。 工作人员每12年体检1次，按规定注射乙肝疫苗。 患有急性呼吸感染或皮肤开放性渗出性病变者不准入室。 2环境清洁、消