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医院感染制度范文 医院感染制度医院感染制度 一、医院感染管理委员会工作制度 1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。 2、依据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。 3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。 4、对医院感染管理科拟定的全院医院佗感染工作计划进行审定，对各项规章制度榕的落实进行评价考核。 5、定期召开医攮院感染管理工作会议，研究、协调和解决械有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。 二、医院感染管理科工作制度 1、加强业务知识和现代管掌理知识学习，不断提高自身业务素质和管岷理水平。 2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施；负责拟濡定科室医院感染工作制度，并督促执行。 诃 3、每月一次做好全院出院病例的回顾撮性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。 骀 4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监蒙测。 5、每月对全院医院感染管理进行羟一次综合质量考核，考核结果与科室质量妣挂钩。 6、每月不定期深入科室了解情躐况，协调科室间医院感染各项工作，发现佥问题及时处理、及时解决。 7、严格按钸照中华人民共和国传染病法要求做好袄传染病的管理，督促科室做好传染病的疫刚情报告工作。 8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析倩原因，积极提出控制措施，并向主管院长窠请示汇报。 9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到逅有效控制医院感染的目的。 10、对购破入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用桢品等严把准入关，不合格产品严禁进入医菥院。 11、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 12、每年有计划地完成医院感染寿管理知识的培训，提高医务人员医院感染暂控制知识和业务水平。 13、监督、管笆理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正媲确处理医疗废物。 三、医院感染监测管碹理制度 1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。 奥 2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。 3、各科室要重视医院感染的预防和控制，迹执行“标准预防”，“手卫生制度”，“救职业防护”等在职教育培训工作，每月培噻训不少于一次，全院性培训参加人数不少榄于80%。 4、掌握医院感染诊断标槽准，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。 发现医院感染病例应辇在24小时内报告院感科，如有流行暴发涅倾向及时报告。 主要监测指标 （1）牺医院感染发病率8%，漏报率10%靴。 （2）消毒灭菌效果监测和环境卫生塌学监测合格率95%，无菌物品合格率棼100% （3）紫外线照射强度不得低于70uw/cm2。 新进灯管90uw/cm 25、建立严格的科室清洁、孓消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。 6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措鲰施要符合医院感染管理办法的有关要求。 嚣 7、严格医疗废物分类、收集、存放、政登记、交接、运送、焚烧等流程的管理，8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合医疗废物管理条例鲥要求。 四、医院感染病例监测、报告制隶度 1、临床主管医生要认真学习掌握霾医院感染诊断标准，并按照医院感染粹诊断标准进行医院感染病例初步诊断。 2、明确诊断后，由经治医生于24小伉时内填写医院感染病例报告卡，报告医院肆感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。 3答、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月定期到各临床科瑟室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。 4、确诊为传染病的医院感染病例，除向姥感染管理科报告外，尚需按中华人民共殖和国传染病防治法的有关规定进行报告液。 5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“医院感染管理小组”讨论，做好记录， 6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及捣讨论的结果报医院感染管理委员会，由委炮员会组织研究、分析，最后认定或否定。 巅 7、感染管理科必须每月及时对监测资踺料进行汇总、每季度写出分析报告，并进划行效果评价，提出预防措施。 特殊情况及时汇报和反馈。 五、抗生素应用管理制俚度 1、药剂科负责全院抗感染药物应用鸭的指导、咨询工作 2、临床医师应提高仓用药前相关标本的送检率，严格掌握适应缬证，合理选用抗菌药物。 3、护士应根羔据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌舢和配伍要求，准确执行医嘱，并观察患者鸬用药后的反应，配合医师准确留取各种标鲩本及时送检。 4、药剂科对于细菌耐药胯性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。 六、无菌技术操作制度 1、在执行鲔无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。 2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气普和环境清洁。 3、夹取无菌物品、必须撂使用无菌持物钳。 4、进行无菌操作时诏、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无孺菌物品或超过无菌区取物。 操作者应与无姗菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。 5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌粱容器内、不可暴露在空气过久。 无菌物品砂与非无菌物品应分别放置。 无菌包一经打衰开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、碾凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放迂回无菌容器内，超过24小时后必须重新垦灭菌，不得继续使用。 6、无菌包应按裣消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持枯清洁干燥，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品墓重新消毒灭菌。 7、无菌溶液应根据要碜求避光保存或冷藏。 8、无菌盐水及酒缥精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如伏干棉球、纱布块等，不可装得过满。 以免菁在取物时接触容器外部而污染。 9、消漳毒物品（如呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日匕期为3天（冬季不超过5天），每周消毒婚两次。 灭菌物品要定期进行一次细菌微生闵物监测。 10、治疗室、要定期进行空鹜气消毒，有条件进行细菌微生物监测。 紫载外线消毒有照射时间登记。 11、输液姥、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由后勤部回收焚化处理。 12、抽血一律使用一次性帻注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人玮使用的止血棉球集中回收处理，防止病人訇随地乱扔或带出院外。 13、各种换药植弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌少。 器械浸泡时要打开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。 七、消毒隔离沼制度 1、医务人员上班时衣帽整洁，离攵开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。 2、诊鹆疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。 3、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等蚍要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体茱温表一人一用一消毒。 4、病房应定时怍通风换气，必要时空气消毒。 地面应湿式阚清扫，遇污染时即刻消毒。 床头桌、床头、椅子、门把等，每日用1100“8腐4”消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底蓓消毒。 定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测舟紫外线强度。 5、换下污衣、被服，放黾于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在颤病房、走廊清点。 各种医疗用具，使用后楹均须严格消毒后备用。 药杯、餐具、便器决必须消毒后再用。 病人被褥要随脏随换并著送洗衣房清洗、消毒。 6、病人出院、舆转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处撙理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗醵。 7、传染病人及其用物按传染病的消胜毒隔离制度处理。 8、无菌物品每天检黟查一次，灭菌物品一经打开，使用时间最窖长不得超过24小时；尽量使用小包装。 茛用过的物品与未用过的物品严格分开，并瞳有明显标签，严禁用过期物品。 9、各挞门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁或消毒。 10、一次性医疗铀用品、废弃物品按规定处理后，置专用容呃器内封闭运送，进行无害化处理。 八、缭消毒药械医院感染管理制度 1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌幄药械的监督管理。 2、医院感染管理科宸负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查恻，对存在的问题及时汇报医院感染管理委亵员会并提出改进措施。 3、采购部门应诨根据临床需要和医院感染管理委员会的审白核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。 4、使用部门应严铹格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法祝、注意事项使用；掌握消毒、灭菌药械的苋使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。 5、禁止使用过期、淘汰磐、无合格证明的消毒、灭菌药械。 九、磕一次性使用无菌医疗用品管理制度 1、琴医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统埯一采购，临床科室不得自行购入和试用。 2、医院感染管理办公室认真履行对一铘次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床臭应用和回收处理的监督检查职责。 3、姓医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复笼印件应在医院感染管理办公室备案，即溅医疗器械生产许可证、医疗器械产品柞注册证医疗器械经营许可证，建立橘一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。 4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地娆点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企蒹业相一致，查验每箱（包）产品的检验合舳格证，内外包装应完好无损，包装标识应葸符合国家标准，进口产品应有中文标识。 5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的螽先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上艴，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临盍床使用。 6、临床使用一次性无菌医疗浮用品前应认真检查，若发现包装有破损、揣过效期和产品不洁等不得使用；若使用中仪发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，报告医院感染管理办公室。 7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，錾应立即停止使用，并及时报告药品监督管爨理部门，不得自行作退、换货处理。 8、一次性使用无菌医疗用品使用后，按医责疗废物处理规定处置。 十、医疗废物医钜院感染管理制度按照国务院医疗废物羔管理条例和卫生部医疗卫生机构医疗纽废物管理办法等法规及相关精神，结合蕤我院实际情况制定本制度。 1、医疗废闪物分类存放，警示、标识清楚。 2、医姊疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确。 3、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天。 4、医疗废物暂时篇储存地点应远离医疗区，食品加工区，工骋作人员活动区，以及生活垃圾存放场所。 痉 5、存放地设置明显的标识和防渗漏、轸防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安桦全措施。 6、暂存设施、设备每天定时孺消毒。 7、暂存处负责，转运，焚烧。 十一、医院感染管理培训教育制度 1、裰医院感染管理科每年年初必须依据医院感染管理办法和有关规定，制定该年度西的培训学习计划 2、每半年对全院医务箸人员、管理人员以及工勤人员进行一次有蹲针对性的医院感染知识的培训活动；对新蛴进人员进行岗前培训与考核，培训时间不尚少3学时。 3、医院感染管理科专职人泷员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会蚣，不断进行知识更新。 4、临床科室每蕾月必须进行医院感染知识的业务学习，时瑾间不少于2学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，分析本科室医院感染的杰高危因素，提出有针对性的可行的措施，犭降低本科室的医院感染发病率。 5、感檠染管理科每年对全院医院感染知识的掌握情况进行一次检查考核。 及时发现问题，缤再进行有针对性的培训。 6、积极开展腧预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护佧人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投鹘稿，加强我院与国内外的学术交流。 十差 二、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测溃制度 1、高压锅消毒灭菌监测工艺监蒡测每锅进行，并有记录。 化学监测每包进完行。 2、使用中消毒剂灭菌剂监测含劭氯消毒剂进行有效浓度监测。 3、紫外线强度及日常监测凡使用紫外线灯的科室， （1）按标准按装， （2）坚持日常丌监测，并做好详细记录， （3）每3-6樊个月对照射强度监测一次（强度高于90炽uw/c，6个月监测一次；70uw箱/c-90uw/c3个月监测一次一； （4）对合格灯管发“紫外线灯强度监讳测评价卡，不合格灯管及时更换。 4、怎、环境卫生学监测定期开展环境卫生学窿监测，包括治疗环境，空气，物表，医护舡人员手卫生等微生物监测，保障医疗卫生环境安全。 5、医院感染监测资料的总悻结分析和反馈院感科对医院感染监测资臁料做到月汇总，季分析，年度总结评价。 十三、医务人员职业防护制度认定病荔人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有牝传染性，不论是否有明显的血迹污染或是赙否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物濑质者，必须采取防护措施。 1、医务人缭员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱垅去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。 2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发废生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，剡医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的窳口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液袂大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身槲体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离砷衣或者围裙。 3、医务人员手部皮肤发陟生破损，在进行有可能接触病人血液、体醑液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。 4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操烤作过程中，要保证充足的光线，并特别注甜意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤吁或者划伤。 5、使用后的锐器应当直接迎放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针揎头处理设备进行安全处置，也可以使用具仙有安全性能的注射器、输液器等医用锐器悸，以防刺伤。 禁止将使用后的一次性针头破重新套上针头套。 禁止用手直接接触使用窗后的针头、刀片等锐器。 6、医务人员碹发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应麸当立即采取以下局部处理措施（在发生科歼室完成）、用肥皂液和流动水清洗污捶染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可揠能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。 知、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%酒精或者0.5%碘伏进产行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应膑当反复用生理盐水冲洗干净。 十四、医鲔务人员手卫生制度 1、医护人员在下列情况下应当洗手 （1）直接接触病人棂前后，接触不同病人之间，从同一病人身薏体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后； （2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液阴、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后趱； （3）穿脱隔离衣前后，摘手套后； （4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；（5）当医护人员的手有可见的污染物或者被揠病人的血液、体液污染后。 2、医护人绫员洗手的方法是 （1）采用流动水洗手，使双手充分浸湿； （2）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背史、手指和指缝； （3）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤（嘱六步洗手法）为A.掌心相对，手指跃并拢，相互揉搓；B.手心对手背沿指烧缝相互揉搓，交换进行；c.掌心相对拮，双手交叉