医疗制度(79).doc

医疗制度(79) 医疗制度(7.9)第二部分医疗制度请示报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请求报告 一、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时； 二、凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时； 三、须紧急手术而病员的单位领导和家属不在时，发现重大隐患（包括医疗安全）或患者死因不明时； 四、发生医疗事故、设备事故、人身安全事故应立即报告；出现严重差错，损坏、丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时要及时查找原因，并于24小时内报告； 五、贵重器材、药品报废上交或停止使用时； 六、贵重器械（固定资产）、药品购置等需要较大经费开支时； 七、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时； 八、增订、修改医院规章制度、技术操作规程时； 九、住院患者或门诊患者转危或死亡时； 十、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时； 十一、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时； 十二、发生治安和刑事案件、火灾和交通事故、要害部位出现重大隐患时； 十三、县级领导干部来院住院或门诊诊疗时。 死亡报告制度 一、住院病人死亡后应在24小时内填写死亡报告单报告医务科，并填写居民死亡医学证明书。 二、治疗、护理失误、工作人员失职，直接或间接造成病人死亡的，须马上报告医务科或总值班，科主任负责组织全科认真分析讨论，并将结论性意见以书面材料报医务科。 三、涉及刑事案件或纠纷的人员死亡后，及时上报院领导。 转院转科制度 一、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。 二、需转上级或外地医院治疗时，应由所在科室科主任提出，经业务副院长或医务科同意。 三、病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。 较重病人转院时应派医护人员护送。 病员转院时，应将病历摘要随病员转去。 四、病员转科须经转入科会诊同意。 转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。 转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。 转入科写转入记录，并通知住院处。 关于加强临床科室医师值班工作的有关规定各临床科室为使各临床科室认真执行医师值班制度，保障医疗安全，结合我院情况制定本规定。 一、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。 二、临床科室设一线值班、二线值班。 一线值班由本院取得执业医师资格并执业注册在我院的执业医师参加，二线值班由高年资主治医师或主任（副主任）医师参加。 三、各病区应安排医师值助班，协助一线班工作，二线班值班期间不得离开医院。 助班可由已取得执业医师资格的进修医师担任，但不得独立处理病人。 四、值班医师要坚守岗位，不得擅自离开病房。 护理人员邀请时应立即前往诊视。 到其他科室会诊要告知值班护士去向。 五、值班医师接班前应安排好相关事宜，接班后不能以吃饭等理由离开岗位。 特殊原因需要离院要请人代班，代班人员到达后方可离开。 六、值班医师接受各级医师交办的医疗工作，夜班接班后，应带领进修、实习医生及护士巡视病室，了解危重病员情况，并做好夜间查房记录。 七、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；急诊会诊要亲自前去处理，对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。 八、值班医师遇有疑难问题时，应及时请示二线班或上级医师处理。 九、每日早交班，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。 十、各级值班医师应严格遵守以上规定，医院定期对临床科室医师值班情况进行检查，如有违犯者按以下情况进行相应处罚。 （一）发现未安排本院医师值班者扣发科主任当月奖金100元；（二）值班医师脱岗者扣发值班医师奖金200元；（三）累计2次发现值班脱岗者停其处方权三个月；（四）进修医师值班脱岗者按进修人员管理有关规定处理。 此规定自下发之日起执行，原规定如有与此不符者以本规定为准。 二七年五月三十一日关于申请处方权的规定 一、新分配的临床医学院校毕业生在获得执业医师资格后方可申请处方权。 二、临床科室进修医师在学习期满2个月后可申请处方权。 三、我院外出进修、学习医师回院后自动恢复处方权。 四、非临床科室医师不签发处方权，如有特殊需要须由主管院长批准。 五、申请处方权者须经科主任考核合格后由科主任向医务科提交书面申请。 关于加强围手术期安全管理的规定围手术期是手术科室住院病人诊疗活动最重要的时期，也是医疗投入大、诊疗内容多、医疗质量要求高的关键时期。 为了加强这一时期的质量管理，严格落实各项规章制度和有关技术常规，确保围手术期安全，提高医疗质量，制定以下规定。 一、术前做好病人耐受能力的判断。 经治医师必须认真询问病史，全面检查，掌握完备的客观资料，实事求是地对病人的手术耐受力做出评价。 发现异常应及时纠正，确保病人耐受手术。 二、术前应完成所有必要的检查。 在常规检查的基础上，根据所查线索和异常表现开展特殊检查，为明确诊断，评价病人全身状况，确立手术方式提供可靠依据。 三、落实术前讨论制度。 大手术、新开展的手术、难度较大手术和疑难病例，均应进行术前讨论。 讨论内容应认真记录，下级医师对讨论中决定的重要事项要认真抓好落实，重大手术应邀请有关职能部门、麻醉科及其它相关科室参加。 四、落实术前谈话和签字制度。 术前谈话和签字制度是取得病人、家属对手术理解、支持、配合的重要措施，也是预防医疗纠纷不可缺少的工作程序。 在医患双方达成一致意见的基础上，双方在手术病人协议书、输血治疗同意书、麻醉协议书上签字。 若术中决定（术前未交待）要切除重要器官、组织或术中有较大改动，也应征得家属书面同意。 术前谈话由本院大夫进行，要注意谈话艺术，既不能轻描淡写，草草结束，又不能肆意渲染，使病人无所适从。 五、手术前要认真执行查对制度，包括病人的姓名、性别、床号、疾病诊断、手术名称。 严防开错手术病人和手术部位。 六、认真执行“五不”手术，既术前手术准备不充分不手术；没有进行术前讨论不手术；诊断不明确不手术；无科主任和上级医师意见不手术；未确定手术方案不手术。 七、术中术者、助手、麻醉医师、器护及巡回护士要密切配合。 手术者应对手术负主要责任，其它人员应服从手术者指挥，全力配合术者做好手术。 术中要爱护组织，操作做到稳、准、轻、快、巧，避免副损伤，保证手术效果和病人安全。 八、加强麻醉的安全管理。 一是要切实做好术前访视；二是合理选择麻醉方法；三是增强防范意识，做好预防麻醉意外的思想准备和物质准备；四是加强麻醉期间的观察与处理。 对出现的异常情况应及时处理，保证手术顺利进行。 九、妥善处理手术中的意外情况。 手术医师、麻醉医师、手术护士应密切合作，有较强的应急能力，尽快解除各种危急状态。 术中出现意外情况时，下级医师应立即向上级医师报告，必要时暂停手术等待上级医师一同处理。 十、重视术后预防，加强术后病人病情观察。 中等以上手术术后要对生命体征实行连续性监测，必要时实行床边监护。 重视术后病人主诉，病情发生变化要认真分析，找出原因及时处理。 同时要加强术后感染的预防；对存在猝死潜在因素的高危人群应采取针对性治疗措施。 关于加强手术标本管理的有关规定为保证病历资料的完整、准确，防止因标本缺失导致的医疗纠纷，对手术标本管理作如下规定 一、本院医师一律不得在手术室自行留取手术标本。 二、所有手术标本须先送至病理科，以保证病理诊断的需要。 三、因科研课题需要手术标本者，在病理诊断报告发出后，在病理科取标本。 需特殊标本者，经病理科医师同意后，在术者指导下方可留取。 四、禁止外单位人员到我院取手术标本以及由我院人员代取标本。 五、违反上述规定导致不能做出病理诊断报告或引起医疗纠纷等不良后果者，追究相关人员责任。 关于消化道重建吻合器使用的规定为减轻患者经济负担，根据病人病情需要，严格掌握吻合器使用的适应症和禁忌症，结合患者经济承受能力选择应用制定此规定。 一、适应症通常在下列情况下使用吻合器行消化道重建为宜 1、手工缝合行消化道重建困难者，如高位胃癌（含贲门癌）经腹切除者、低位直肠癌行骶前吻合者及高位食管癌行胸膜顶吻合者。 2、患者一般情况差（如年老、体弱、有心、肺、脑、肝、肾伴发疾病者），应尽量缩短手术时间，以减少手术危险性者。 3、一次手术需多处消化道重建（如胰十二指肠切除术，胃切除空肠间置术等），为缩短手术时间，增加手术安全性者。 4、患者要求使用吻合器行消化道重建并有应用指征者。 二、使用程序 1、主管医师如实向患者或其家属介绍手工缝合和吻合器行消化道重建各自的优缺点、各种吻合器的性能和大约价格，供患者或家属自愿选择。 2、患者或其家属将其选择意见写于术前小结上，并签字。 3、参加县医保者使用吻合器需填表，经县医保办审批后方可使用，否则吻合器费用自费。 关于止痛泵使用的管理规定为进一步科学、合理、规范地开展术后镇痛工作，有利于患者术后恢复，减少疼痛对重要系统功能的危害，根据病人病情、结合患者经济承受能力选择应用，严格掌握止痛泵使用的适应症和禁忌症制定此规定。 一、适应症分以下三种情况 1、应用镇痛泵手术主要是甲级手术，包括胸腹部、盆腔及脊柱四肢大手术，如扩大全胰腺切除术、肝脏肿瘤左右半肝切除术、胃癌切除术、肺癌、食管癌切除术、特殊部位骨关节巨大肿瘤切除术、骨盆骨折切开复位内固定、卵巢癌根治术、肾癌根治术等，这些手术创伤大，术后疼痛剧烈，良好的镇痛有利于病人术后恢复。 2、可用或不用镇痛泵手术主要是创伤不大，疼痛程度不十分剧烈的手术。 依据手术情况，病人的需求和病人的经济条件等可酌情选择用或不用术后镇痛。 对于术前精神紧张，对疼痛耐受性差，强烈要求术后镇痛的病人，在病情需要和经济条件允许的情况下，可酌情使用术后镇痛，如胸壁手术、膀胱镜、前列腺电切手术、腹腔镜胆道手术、胸椎管狭窄成形术、复杂子宫全切除术及其他乙级手术等。 3、不用镇痛泵手术对于小手术和疼痛程度较轻的手术、以及术后难以管理的头颈部复杂手术，原则上不用术后镇痛。 例如胃肠造瘘术、心包切开引流术、肾裂伤修补术、宫外孕手术、附件手术、甲状腺手术、口腔科手术、耳鼻喉科手术、鞘膜积液手术、神经外科手术、眼科手术等。 二、使用程序 1、有使用止痛泵适应症，或病人（家属）强烈要求术后镇痛者，在病情需要和经济条件允许的情况下，由麻醉科医师在术前访视病人时，向患者或家属如实介绍各种术后止痛方法、使用的理由、价格、容易出现的不良反应及防治方法。 2、主管麻醉医师与临床主管医师沟通协商，在征得患者或家属的同意后三方共同签署知情同意申请书。 申请单入病历保存。 3、麻醉医师在手术结束时放置止痛泵，在麻醉单上注明所用止痛药品名称及剂量。 4、麻醉医师术后及时随访患者，观察止痛效果；使用中患者发生不良反应时应立即前往处理，并将处理情况记录于病历中。 关于科主任外出的有关规定各临床、医技科室为进一步提高医疗工作质量，保障医疗安全，加强科室管理，认真落实科主任负责制，保证行政管理工作的正常进行，现对科主任外出作如下规定 一、科主任外出是指科主任因休假、参加学术会议或其他原因需离开本县超过1天以上者。 二、科主任外出前必须向主管部门请假，并填写请假申请表，说明外出事由、前往何处及外出时间；超过一天者，需向院长请假；返回后及时销假。 三、科主任外出前应安排好科室工作，指定专人负责科室的各项工作，并上报主管部门（医务科）进行登记。 四、科内有正、副主任的科室，二位主任不得同时外出。 五、科主任外出开会每年不得超过2次。 所参加会议应为本专业学术性会议。 外出开会前须持会议通知由主管院长签字同意后经院长批准。 六、不得私自参加由厂家（公司）提供赞助的各种会议，外出期间违犯院规院纪者，查实后按医院有关规定进行处罚。 急诊室工作制度 一、各临床科室应选派有一定临床经验和技术水平的医师、护士担任急诊室工作，人员要相对固定，轮换不应过勤。 实习医师和实习护士不得单独值急诊班。 进修医师由科主任批准方可参加值班。 二、对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。 疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。 对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。 对立即需行手术的病员应及时送手术室施行手术。 急诊医师应向病房或手术医师直接交班。 三、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。 由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。 四、急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。 要建立各种危重病员抢救技术操作程序。 五、急诊室应设立若干观察病床，病员由有关科室急诊医师和急诊室护士负责诊治护理。 要写好病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。 观察时间一般不超过三天。 六、遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。 凡涉及法律、纠纷的病员，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。 七、急诊病人不受划区分级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。 附急诊范围凡病员由于疾病发作，突然外伤受害及异物侵入体内，身体处于危险状态或非常痛苦的状态时，医院均须进行急诊抢救。 例如 1、急性外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤等。 2、突然之急性腹痛。 3、突发高热。 4、突然出血、吐血、有内出血象征、流产、小儿腹泄、严重脱水、休克者。 5、有抽风症状或昏迷不醒者。 6、耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者。 7、眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍。 8、颜面青紫、呼吸困难者。 9、中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺、触电者。 10、急性尿闭者。 11、发病突然、症状剧烈、发病后迅速恶化者。 12、烈性传染病可疑者。 13、急性过敏性疾病。 14、其它经医师认为合于急诊抢救条件者。 上列规定，不可机械执行耽误病员，如情况模糊难定，应由医师根据病员全面情况斟酌决定。 抢救室工作制度 一、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。 二、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。 三、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。 四、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 五、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。 六、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。 七、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。 八、每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。 急诊观察室制度 一、不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。 二、各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。 凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时填写病历，随时记录病情及处理经过。 三、急诊值班医师早晚各查床一次，重病随时。 主治医师每日查床一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。 四、急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。 五、值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。 六、急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。 关于加强急诊工作的有关规定各临床、医技科室急救医疗是反映医院管理和技术水平的重要标志，直接关系到患者生命安危，为了加强对急诊工作的管理，进一步做好全院急诊工作，结合我院具体情况做如下规定。 一、急诊科主任、护士长要加强管理，组织全科医护人员认真落实急诊有关各项工作制度，掌握内科常见急诊病种的抢救程序和操作常规。 其他科室医生到急诊科接诊病人时，必须遵守相关的工作制度和规定。 主管职能部门要对落实和执行情况进行认真的检查和考核。 二、急诊科平时须有一位主任在急诊负责指导、组织和协调医疗救治工作，做到抢救工作组织严密、井然有序、人员在岗、各尽其责、密切配合，使急诊患者能得到及时、认真、准确的诊断和治疗，努力提高危重病人抢救成功率。 三、要进行经常性的抢救技术培训，使急诊工作人员熟练掌握急诊抢救技能，提高急诊科个人和整体的抢救水平、急救处置能力。 四、急诊科各种抢救记录、病历符合规范，要求准确、清晰、完整、真实。 值班护士要认真做好急诊患者来院时间、接诊时间、抢救开始时间和病人去向、接诊医师等项目的登记。 五、为了使急诊病人能得到及时、正确的诊断治疗和便捷的服务，有关医技科室如检验、放射等检查应在急诊区域内完成。 六、全院各相关科室要高度重视急诊工作。 临床科室到急诊科接诊、会诊、处理病人必须是本院取得中级职称以上的医师，不允许低年资、进修医师到急诊单独处理病人。 七、接到急诊科接诊病人通知后，相关科室应选派医生（夜班为本院二班大夫）在规定时间到达救治现场；若病房因抢救病人不能离开，应立即商请其他医生前往，不允许让急诊病人自己到病房就诊。 到急诊现场诊察病人后，如确需到病房进一步处理，再把病人带回科室处置。 八、急诊危重病人要认真执行首诊负责、首科负责制。 诊断明确的患者，接诊医师决定收住院后，接收科室不得推诿和拒收；对病情较重、科界不明显者，先收治或观察，待进一步会诊后解决。 接诊医师不得随意将病人转院，若确需转出，应经上级医师和科主任同意，在病情允许的情况下方可转诊。 违犯以上 六、 七、八条规定，对当事人停止处方权3-6个月的处罚，所在科室主任负相应责任；若延误了病人救治，引起病人（家属）投诉或导致不良后果，被鉴定为医疗事故者，按有关规定处理。 九、为了培养住院医师的急救水平和应急能力，住院医师规范化培训期间实行急诊科轮转制，时间不得少于3个月，未轮转者视为培训考核不合格，不能晋升主治医师。 十、“三无”（无姓名、无家属、无钱）的患者，应保证基本抢救治疗并积极催款。 特殊检查、治疗可在急诊科主任或医院总值班审查签字后执行。 关于加强急诊工作管理的有关规定（修订）急诊科是医院面对病人的重要窗口，为加强急诊工作和管理，防范医疗纠纷，确保医疗安全，特作如下规定 一、急诊科医务人员必须具有高度的责任感和事业心，努力做到工作主动热情、处置病人准确迅速。 二、外科急诊接诊实行24小时负责制，急诊接诊病人须在5分钟内开始救治，必要时须有上级医师参与主持；未设置日常急诊应诊室的科室有急诊任务时由急诊科护士分诊呼叫，相关科室接急诊通知后应于10分钟内到达急诊并开展救治工作。 急诊科护理人员要记录下病人来院时间，通知医生时间，医生到达时间、接诊时间、病人去向及其他各项记录。 三、派往急诊科的医师必须本院取得中级职称以上的医师，进修医师、实习医师及实习护士不得单独诊治急诊病人。 四、凡遇有下列情况急救时急诊值班医师应向急诊科主任汇报，并向医务科、医院总值班或医院领导报告 1、接诊大批外伤、中毒或传染病患者； 2、重大抢救，需前往现场实施； 3、病员为高级干部、英雄模范人物、社会知名人士等； 4、有涉及法律问题或存在医疗纠纷隐患的伤病员； 5、接诊经费不足或无家属陪伴但需立即抢救、手术或住院的病人应先行救治，同时报请医务科（中午、夜间报总值班）签字后可先取药、检查、住院或手术，经治医师负责抢救后催费。 五、急诊工作实行首诊负责制，急诊病人由预检分诊护士分诊到就诊科室（首诊科室），各科接诊的当班医师不得以任何借口拒绝或推诿病人。 若经诊疗，证实确为他科情况的病人，应由首诊科室医师做好病情记录和有关检查的同时请相关科室会诊，直到会诊科室同意接收后方可转科。 如有争议，及时请本科上级医师咨询诊查或由急诊科主任主持科间会诊，以决定病人的科室管属；仍有争议者，由急诊科主任或医务科根据患者的主要病情进行决断，各专科不得违拒。 凡遇诊断未明的病人，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责及时邀请有关科室会诊，直至明确收治科室。 多发复合伤病人由急诊外科值班医师先行接诊，迅速检查伤情，进行抗休克、止血、包扎、固定等初步处理，同时请相关科室会诊并主持会诊。 受邀会诊科室医师在共同会诊，明确患者收治后才能离开。 参加会诊的科室均应在病历中详细记录诊治情况，不能因与本专业无关而不作记录，也不得只写会诊意见而不参加抢救。 复合伤伤员收治原则以哪科伤情为主收入哪科，如伤情复杂一时难以明确者，主持会诊的医师有权决定收治，任何科、任何人不得拒收拒治，贻误病情者，要追究责任 六、急诊科医师及在急诊科值班的医师有权按规定开具急诊病人住院证，相关科室不得以任何理由拒收病人。 当病情涉及多个学科，收治去向有争议时，由急诊科主任、副主任决定，必要时由医务科裁决，任何科室不得拒收。 七、急诊的急危重病人待病情基本稳定后，一旦诊断明确，应及时收入相关科室住院治疗。 住院途中注意事项或可能发生的意外应由主管医师向病人或其家属交待清楚，必要时由患者家属签字同意转送病房。 病情危重的病人在离开急诊科前，经管医生或当班护士要通知病房做好接收及抢救准备后再行转送。 可根据病人的具体情况由负责医师或护士携带氧气袋等抢救仪器将病情危重的病人护送至病房，护送人员将病人送达病房后，必须与病房医护人员交待完病情后，方可离开。 八、病人在急诊抢救室留置一般不应超过24小时，在急诊留观室一般不得超过72小时。 急诊留观的病人均要做好交接班工作。 留观期间由急诊科医师、护士负责观察病情，病情变化需要处理时由留观科室医师负责处置。 有留观病人科室的医师每天应对一般留观病人至少查房两次，对危重病人应随时巡视，密切观察病情变化，及时处理，必要时可请上级医师或科主任巡视病人，协助处理，需入院治疗者及时办手续收入院。 留观病人开药不得超过3天用量。 九、病情危重患者需要到辅助科室做相关检查时（如CT、放射、超声等），负责医师要亲自陪同前往，搬运病人或摆体位时进行指导，检查途中注意观察病情，发生意外及时抢救。 十、院外死亡的病人送抵医院，接诊医生仍应给予必要的抢救，并做好病历记录，确信死亡已超过30分钟者可终止抢救；家属要求放弃抢救者，经合法权利人签署姓名和时间后可终止抢救。 凡送院后死亡的病例，与事医生应及时开具死亡证明单，遇有涉及医疗纠纷、涉及法律事务的病例，当班医生应提醒死者家属或其有关人员于死亡后48小时内完成尸检。 十一、急诊病历书写简明扼要，重点突出，接诊、医嘱，治疗以及病程记录均要注明时间，时间按24小时制，记录具体到分钟。 体格检查要全面仔细，重点突出，应详细记录患者生命体重如心率、呼吸、血压、脉搏和神志及主要检查所见；中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量，来院时间，以及神志、瞳孔、心、肺体征等；急腹症病人要记录腹痛时间、部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等情况；女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。 对患者的处置要详细记录。 留观病人交接班时均应有记录，病情发生变化应随时记录；留观病人出院时必须在病历上写明离院时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。 十二、各种抢救药品、器材、设备应当定人、定位、定量保管、配备齐全，每日检查，使之处于齐备和功能完好的状态。 急诊科的急救器材、设备和药品等一律不得外借，特殊情况须征得主管院长的签字同意。 十三、凡来急诊科室进行新闻采访、照相、摄影等或接洽刑事法律等事宜者，应先征得主管院长同意后才能接待。 若因违犯以上规定，延误病人救治，引起病人（家属）投诉或导致不良后果者，视情节对当事人予以200-500元的经济处罚或停止处方权3-6个月；若纠纷被鉴定为医疗事故者，按有关规定处理。 xx年6月18日关于试行医疗机构临床检查结果互认制度的规定根据“河北省卫生厅关于印发医疗机构临床检查结果互认制度实施意见（试行）的通知”要求，为解决人民群众“看病难、看病贵”等热点问题，控制不必要的重复检查，减轻患者经济负担，本着尊重医学科学，维护医患双方合法权益，保证医疗服务质量和安全的原则，决定试行医疗机构临床检查结果互认制度，结合我院情况制定此规定。 一、互认范围 1、临床检查结果互认适用于在有效时限内出于同一目的的检查，原检查结果、图像所示与临床症状相符，可满足临床疾病诊疗的需要。 2、省、市级以上医院、县中医院间试行临床检查结果互认制度。 3、若影像资料能满足临床需要，可根据情况扩大互认范围。 二、互认项目和要求（一）临床检验 1、肝功能总蛋白、白蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸梅、谷氨酰转肽酶。 2、肾功能尿素氮、肌酐、尿酸。 3、血常规白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板、红细胞压积、中性粒细胞、中性粒细胞百分率、淋巴细胞。 4、尿常规干化学十项和尿沉渣中的红细胞、白细胞、管型、上皮细胞等。 5、免疫项目乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎表面抗体、乙型肝炎e抗原、乙型肝炎e抗体、乙型肝炎核心抗体、丙型肝炎抗体（以上六项肝功能异常和术前除外）、甲胎蛋白。 6、血脂总胆固醇、甘油三脂。 7、其他血糖、血清蛋白电泳、钙、镁测定。 骨髓涂片细胞学检验（诊断明确，临床无异议）、细菌分型。 （二）医学影像 1、普通放射片。 2、CR、DR检查。 3、CT检查。 4、MRI检查。 5、PET检查。 6、ECT检查。 （三）不予认可的情况 1、因病情变化，检查结果与患者临床表现、疾病诊断不符合，难以满足临床诊断治疗要求； 2、检查项目在疾病发展过程中变化较快的； 3、检查项目意义重大（如手术等重大医疗措施前）等原因需重新检查的； 4、急诊、急救患者。 5、外院病理报告，须经我院病理科会诊病理切片，以我院诊断结果为准。 以上情况，经治医师可要求患者重新检查，但须向患者说明，并在病历中注明复查原因。 （四）临床医师在诊疗过程中，结合患者临床表现，对患者提供的有参考价值的检查报告，应予以认可并在病历中详细记载。 记载内容除检查结果外还应包括检查机构名称、检查日期、编号等。 对患方要求复查的项目，在病历中予以记载，特殊检查及费用较高的检查项目应由患者或家属签字认可。 （五）临床医师对患方提供的有参考价值的医学影像资料结果，如需要进一步确认的，嘱患者到本院医学影像部门进行会诊。 医学影像部门对患方提供的质量合格的医学影像资料进行确认，并出具报告。 门诊工作制度 一、医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。 各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。 各科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。 二、各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。 人员调换时，应与医疗护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。 三、门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未授权的进修人员应上级人员指导下工作，不得独立执业。 四、对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。 科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。 对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。 五、对高烧病员、重病员、60岁以上老人及远地的病员，应优先安排门诊。 六、对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。 主治医师应定期检查门诊医疗质量。 七、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。 门诊手术应根据条件规定一定范围。 医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。 八、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。 九、加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。 小儿科、内科应建立传染病诊室。 做好疫情报告。 十、门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。 尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。 十一、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。 十二、门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。 十三、对基层或外地转诊病人，认真诊治在转回基层或原地时要提出诊治意见。 处方制度 一、医院及医师、药师都应严格执行处方管理办法，促进合理用药，保障医疗安全。 二、执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。 三、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。 凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。 四、有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 五、医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7日用量（处方管理办法第十九条），对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。 处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。 医师不得为本人及其家属开处方。 六、处方内容 1、前记包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。 可添列特殊要求的项目。 麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。 2、正文以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。 3、后记医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。 4、急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。 七、处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。 如有涂改医师必须在涂改处签字。 一般用拉丁文或中文书写。 急诊处方应在左上角盖“急”字图章。 八、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。 处方管理办法第十四条。 九、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。 剂量应当使用法定剂量单位重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。 十、一般处方保存一年，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。 十一、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。 十二、药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。 十三、本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。 处方点评制度为切实加强处方管理，建立和完善我院处方评价制度，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则等有关规定的要求，制定本办法。 一、处方书写 1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 2、每张处方限于一名患者的用药。 3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号（大液体、维生素可暂时使用缩写，待使用电子处方后再做统一要求）；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。 7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。 9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 10、除特殊情况（患者隐私需保密）外，应当注明临床诊断，“取药”不能作为诊断。 11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。 二、医师开具处方使用通用名称 1、同一种化合物只有一种规格或产地的，使用药品通用名称开具处方； 2、同一种化合物规格不同的，使用药品通用名称开具处方，通过规格的区别在医师处方和药师发药的过程中加以区分； 3、同一种化合物规格相同产地不同的，在药品通用名称后加括号，标注商品名以示区别； 4、可以使用由卫生部公布的药品习惯名称、新化合物的专利名称和复方制剂名称开具处方。 三、药品用法用量处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。 剂量应当使用法定剂量单位重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。 四、抗菌药物的规范使用医师开具处方应依照卫生部抗菌药临床指导原则和我院抗菌药物分级管理办法和实施细则的规定执行。 五、处方药品费用对照患者的临床诊断，对价格昂贵的药品使用的合理性进行分析评价，重点对大处方进行合理性分析评价。 六、特殊药品的使用评价依据处方管理办法和麻醉药品和精神药品管理条例对麻醉药品、精神药品的使用情况进行评价。 七、处方合理用药评价根据处方中患者基本信息和诊断，初步评价处方药品使用的合理性。 医嘱制度 一、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。 二、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。 转抄和必须准确，不得涂改。 如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。 临时医嘱应向护士交代清楚。 医嘱要按时执行。 开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 三、医师写出医嘱后，要复查一遍。 护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。 除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。 每项医嘱一般只能包含一个内容。 严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 四、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。 转抄、医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。 五、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 六、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 七、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。 但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 八、通过医院HIS系统下达医嘱的医院，要有严格授权体制与具体执行时间记录。 医疗质量管理制度 一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。 二、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 1、医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功