脑出血降压治疗PPT课件.ppt

脑出血早期降压治疗新进展 1 自发性脑出血 首次卒中患者的10 30 30天内死亡率为30 55 其中半数在急性期特别是48小时内死亡6个月时仅有20 有自理能力缺乏有效的治疗方法 JoyceSBalami etal TheLancetNeurology 11 1 101 118 血压升高是自发性脑出血的常见临床表现 70 以上ICH患者存在血压的急性升高 QureshiAI etal AmJEmergMed2007 25 1 32 8 NationalHospitalAmbulatoryMedicalCareSurvey2003 脑出血患者随血压升高 血肿扩大发生率增高 脑出血患者急性期血压升高可以引起持续的活动性出血 导致血肿扩大 OhwakiK etal Stroke 2004 35 6 1364 1367 血肿扩大率 9 30 P 0 025 脑出血患者血压升高与不良预后显著相关 研究纳入266例脑出血患者 22 9 的出现早期神经功能恶化 且收缩压每升高10mmHg 早期神经功能恶化的危险性增加17 4 LeiraR etal Neurology 2004 63 3 461 467 和缺血性卒中不同 ICH患者收缩压水平和死亡 残疾风险呈正相关 Zhangetal JHypertension2008 26 1446 52 缺血性卒中 n 2178 ICH卒中 n 1760 30天内死亡 残疾风险比 OR 30天内死亡 残疾风险比 OR 降低血压潜在益处 可能改善局部水肿可能限制早期血肿增加潜在危险 影响脑灌注 加重病灶周围缺血 ICH 控制血压 Broderick etal Stroke1999 30 905 INTERACT1 2研究解读 INTERACT1研究 急性脑出血的强化降压治疗 多中心 开放 随机对照试验纳入来自中国 韩国和澳大利亚的44家医院的18岁以上的404例经CT诊断的急性脑出血患者 受试者收缩压 SBP 均明显升高 血压测量 2次且SBP在150 220mmHg之间 每次记录间隔 2分钟 均在急性脑出血发作6h内接受降压治疗 并于治疗开始 24h和72h接受CT检查 安全性和临床结局的随访为90天主要终点 24h血肿体积比例变化次要终点 血肿体积测量 安全性和临床评价持续到90天 AndersonCS etal LancetNeurol 2008 7 5 391 399 评估急性脑出血的早期强化降压治疗的安全性和可行性 404例入选 201例随机分配基于指南降压治疗 62例未接受过降压治疗 目标收缩压180mmHg 203例随机分配早期强化降压治疗 4例未接受过降压治疗 目标收缩压140mmHg 201例疗效和安全分析 203例疗效和安全分析 1例无ICH 172例进行CT诊断 174例进行CT诊断 急性脑出血早期强化降压治疗可以降低血肿增长 基于指南标准血压组 n 201 早期强化降压组 n 203 平均血肿增长比例 平均基线体积 12 7mL SD11 6 平均基线体积 14 2mL SD14 5 组间差异 22 6 95 CI0 6 44 5 P 0 04 AndersonCS etal LancetNeurol 2008 7 5 391 399 结论2 INTERACT1研究显示脑出血急性期积极降血压治疗是安全可行的 CraigSAnderson etal LancetNeurol2008 7 391 99 急性脑出血快速降压试验 INTERACT2 NEnglJMed2013May29 急性脑出血患者的快速降压治疗 主要研究者 主要研究者 CraigAnderson教授 澳大利亚悉尼大学乔治国际卫生研究中心 黄一宁教授 中国北京大学第一医院神经科 王继光教授 中国上海高血压研究所 国际多中心前瞻性随机对照开放盲法终点评估 研究设计 INTERACT2研究单位分布 INTERACT2的研究单位分布21个国家的144家医院 主要目的 治疗策略 早期强化降压组 目标收缩压 140mmHg 依照指南推荐的 标准 降压对照组 目标收缩压 180mmHg 评估早期强化降压在急性脑出血患者中的疗效和安全性标准治疗方案 由医生选择当地获得的降压药物进行静脉给药 IV 方案概要来自INTERACT1 LancetNeurol2008 和 IntJStroke2010 由CT MRI证实为急性自发性ICH发病6小时内收缩压 150 220mmHg无治疗禁忌症 住院的患者体征 NIHSS GCS和BP7超过7天以上 强化降压组SBP 140mmHg 标准降压对照组指南SBP 180mmHg 随机化 改良Rankin量表 mRS 独立评定第90天的结果 2800例样本量得到90 统计效能 结果中绝对下降7 相对14 常规降压组与积极降压组比较 50 vs 43 主要终点指标 90天时死亡或残疾 mRS3 6分 的比例关键次要终点指标 90天时mRS评分的分布其他次要终点指标 全因死亡率 特定病因死亡率 健康相关生活质量 住院时间 90天时在护理中心的比例 7天和28天时死亡或残疾的比例 严重不良事件 终点指标 18 患者流程 招募2839例患者 2008 10 2012 8 1382例患者 98 5 的初步结果 1412例患者 98 3 的初步结果 2839例随机化 共评估筛查28 829例 3例无知情同意1例无基线资料2例失访3例撤回知情同意12例存活但无mRS数据 排除原因 n 3572 39 时间窗之外16 判断不可能获益11 BP在标准以外8 计划较早手术5 拒绝21 其他原因 6411例完成筛选日志 强化降压组1403例 标准降压对照组1436例 5例无知情同意1例无基线资料5例失访4例撤回知情同意9例无mRS数据存活 基线 人口统计学和临床特征 均无统计学显著差异 颅内出血患者的治疗 AndersonCSetal NEnglJMed2013 DOI 10 1056 NEJMoa1214609 IQR 四分位距 颅内出血患者的治疗 AndersonCSetal NEnglJMed2013 DOI 10 1056 NEJMoa1214609 止血疗法包括使用新鲜冰冻血浆 维生素K和重组因子VIIa 续表 收缩压时间趋势1小时 14mmHg P 0 0001 6小时 14mmHg P 0 0001 收缩压控制情况 强化降压组达标 140mmHg 在1小时 462 33 在6小时 731 53 主要临床终点90天时的死亡或严重残疾 mRS3 6 N 1399 N 1430 比值比 0 87 95 CI 0 75 1 01 P 0 06 在幸存者中比值比 0 85 95 CI0 73 0 99 P 0 05 关键次要临床终点mRS评分 0 6 的序列回归分析偏移 比值比 0 87 95 CI 0 77 1 00 P 0 04 25 健康相关的生活质量EuroQolEQ 5D涉及的 任何问题 vs 无问题 有问题 P 0 13 P 0 01 健康效用 强化降压组与标准降压对照组比较 0 6vs 0 55 P 0 002 26 年龄 65岁 65岁区域中国其他至随机入组时间 4小时 4小时基线收缩压 180mmHg 180mmHg高血压病史是否基线NIHSS评分 15 15基线血肿体积 15ml 15ml基线血肿位置深部其他总体 强化降压组340 43 3 379 63 6 431 45 8 288 65 5 435 54 3 284 48 9 372 50 0 347 54 4 524 52 5 194 50 7 393 39 8 324 82 9 285 39 3 383 69 1 568 53 1 100 47 6 719 52 0 标准降压对照组352 46 7 433 65 7 480 49 6 305 68 7 465 56 7 320 54 1 400 53 8 385 57 6 555 54 3 228 58 9 440 44 3 341 83 4 309 42 0 416 73 4 614 56 9 111 49 8 785 55 6 OR 95 CI 0 87 0 71to1 06 0 91 0 72to1 15 0 86 0 72to1 03 0 86 0 65to1 14 0 91 0 75to1 10 0 81 0 65to1 02 0 86 0 70to1 05 0 88 0 70to1 09 0 93 0 78to1 11 0 72 0 54to0 95 0 83 0 70to0 99 0 96 0 67to1 40 0 90 0 73to1 10 0 81 0 63to1 05 0 86 0 73to1 02 0 92 0 63to1 34 0 87 0 75to1 01 P值0 760 970 480 900 120 480 570 76 0 5 1 0 2 0 比值比 95 CI 强化降压更优 标准降压更优 事件数 预先设定的亚组和主要终点 安全性 具体的死亡原因 n 28 安全性 非致命性严重不良事件 SAEs n 早期强化降压治疗是 安全 不增加死亡或损害有效 主要终点边界作用显著次要终点分析 生存者的躯体功能恢复和健康相关生活质量都得到改善在敏感性分析中直接作用一致面对不同的患者和疾病特征 治疗效果无异质性 INTERACT2研究主要结果 2007AHA ASA自发性脑出血指南对ICH患者降压推荐意见 1 SBP 200mmHg或MAP 150mmHg 建议持续静脉应用降压药物快速降压 需频繁血压监测 5min 次 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 IIb类 证据水平C 3 SBP 180mmHg或MAP 130mmHg 且可能存在颅内压升高 可考虑监测颅内压 并间断或持续静脉应用降压药物以降压 保持脑灌注压 60mmHg SBP 180mmHg或MAP 130mmHg 且没有颅内压升高的证据 可考虑间断或持续应用降压药物温和降压 如可降压至160 90mmHg或MAP至110mmHg 监测血压 15min 次 SBP 200mmHg或MAP 150mmHg 持续静脉应用降压药物快速降压SBP 180mmHg或MAP 130mmHg存在颅内高压 监测颅内压 间断或持续静脉应用降压药物 保持脑灌注压不低于60mmHg 没有颅内高压 间断或持续应用降压药物温和降压 2010美国自发性脑出血处理指南 2 在收缩压为150 220mmHg的患者 SBP快速降低至140mmHg可能更为安全 A推荐 B级证据 新推荐 该推荐基于INTERACT ATACH等多项研究的证据 2015年美国AHA ASA自发性脑出血诊疗指南 1 对于收缩压150 220mmHg的住院患者 在没有急性降压禁忌证的情况下 快速降压至140mmHg是安全的 I类推荐 A级证据 并可改善患者的功能预后 IIa类推荐 B级证据 较上一版指南有修订 2 对于收缩压 220mmHg的ICH患者 通过静脉输注并持续监测血压的情况下 进行积极降压治疗是合理的 IIb类推荐 C级证据 新增推荐内容 预防ICH复发 1 所有ICH均需控制血压 I类推荐 A级证据较上一版指南有修订 2 一旦ICH发生需即刻采取降压措施 I类推荐 A级证据 新增推荐内容 3 长期降压目标为130 80mmhg IIa类推荐 B级证据 新增推荐内容 2015年美国AHA ASA自发性脑出血诊疗指南 中国脑出血诊治指南 2014 应综合管理脑出血患者的血压 分析血压升高的原因 再根据血压情况决定是否进行降压治疗 I级推荐 C级证据 当急性脑出血患者收缩压 220mmHg时 应积极使用静脉降压药物降低血压 当患者收缩压 180mmHg时 可使用静脉降压药物控制血压 根据患者临床表现调整降压速度 160 90mmHg可作为参考的降压目标值 级推荐 C级证据 在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化 每隔5 15分钟进行1次血压监测 I级推荐 C级证据 脑出血后降压药物选择 使用方便 起效快 降压平稳 对颅内压影响不大 不降低重要器官的灌注 权威高血压指南一致强调 CCBs是高血压患者的一线用药 指南建议包括CCBs在内的五大类降压药物均可作为初始和维持用药 应根据患者的危险因素 亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况 合理使用药物 ManciaG etal EurHeartJ 2013Jul 34 28 2159 219 中国高血压防治指南2010JamesPA etal JAMA 2014Feb5 311 5 507 20 2013年ESH ESC高血压治疗指南 2014美国成人高血压管理指南 JNC8 中国高血压防治指南2010 中国高血压防治指南2010年修订版 2014日本JSH高血压指南 脑血管疾病 作为CCBs中重要一类 非二氢吡啶类钙拮抗剂在心血管疾病中应用的专家建议隆重发布 非二氢吡啶类钙拮抗剂在心血管疾病中应用的专家建议 41 1 多数脑出血患者在血压升高后出现心率增快 地尔硫卓可降低心率 很多脑出血患者可能发生脑心综合征导致的房颤 地尔硫卓对房颤也有很好的疗效 研究显示 地尔硫卓注射剂对颅内压变化影响较小 低于硝酸甘油及尼卡地平 而且不降低血肿周围的血流量 2 脑出血患者高血压反应是比较常见的 越来越多的证据倾向于急诊早期给予积极降压治疗 积极降压对此类患者是安全的 且可能使患者获益 脑出血患者交感活性往往增强 此时地尔硫卓是不错的降压选择 而且不会对颅内压造成较大影响 CSA TISC2015 杨中华 脑出血早期降压治疗新进展 地尔硫卓注射剂对颅内压变化影响较小 对象 实施外科血肿摘除术患者35例药剂 合贝爽注射剂12例 硝酸甘油注射剂13例 尼卡地平注射剂10例方法 各药物用药后 血压变化同等水平 平均降低10mmhg以上 时颅内压的比较 NeurologicalResearch 1994 16 97 99 适中的T1 2控制降压幅度 保证缺血脏器灌注5min起效 持续30 60min 适中半衰期1 9小时 单次静注地尔硫卓注射剂 中国高血压指南2010修订版 2011年7月 ClinicalReport 1987 21 4623 地尔硫卓降低外周阻力同时增加心输出量 EoliaPharmacol Japan 1981 77 195 心 脑 公司内部培训资料 对脑血流的影响 与硝酸甘油注射液 樟磺咪芬注射液的比较 静脉地尔硫卓不会使易缺血血肿周边部位的血流量减少 对象 丘脑出血 未实施外科手术 29例方法 对以安静时的血压减少15 20 为目标进行约20分钟降压时的脑血流量变化进行测定血肿周边部位脑血流量的变化率 合贝爽注射液樟磺咪芬注射液硝酸甘油注射液 注射用合贝爽对蛛网膜下腔出血的降压效果 方法 首次以10 30mg的用量静注推注注射用合贝爽 此后以5 15 g kg min的用量持续点滴 门田纮辉等 ICU与CCU19 519 528 1995 均值 S D n 42 注射用合贝爽对高血压性脑