经皮扩张气管切开手术图谱.ppt

经皮扩张气管切开术在危重病抢救中的应用 王开成铜陵市人民医院ICU 内容提要 导论目的 意义操作方法及观察内容适应症 禁忌症并发症及其处理结论讨论 经皮气管切开术 percutaneoustracheostomy PDT 是在1953年Seldinger报告经皮穿刺动脉内导管插入技术成功之后发展起来的 1955年Shelden等首先报告了经皮气管切开术 但由于当时的器械很难使用 并多次刺破气管周围重要结构引起死亡 很少有人应用 六十年代末以后 又有许多学者努力研究这一技术 使其不断发展和完善 1985年Ciaglia等首先将PDT应用于临床 该方法大大降低了气管切开的并发症及危险性 但其使用多个直径不同的组织扩张器 从小型号开始依次扩张颈前组织 完成扩张气管裂口费时较长 因而在随后的几年里PDT应用得越来越多 在应用过程中不断改进 目前主要有3种PDT技术 即Ciaglia技术 应用多个或单一扩张器 Griggs技术 应用特殊设计的扩张钳 和Fantoni技术 经咽部气管切开 应用得最多的为Ciaglia技术 操作步骤与Griggs技术相似 不同的是置入引导丝后 Ciaglia技术应用内径逐渐扩大的扩张器不断地扩张 直到能足够容纳气管切开套管 最近有人应用单一内径的弯曲扩张器 使得气管造口扩张一次完成 从而加快操作的速度 在有经验的术者 Ciaglia技术整个操作过程耗时大约5分钟 从第一针穿刺到放好气管切开套管 实践证明 Griggs技术与Ciaglia技术同等安全 但更快速 与Griggs技术相比 Fantoni经咽部气管切术操作困难 费时较长 操作期间PaO2下降更显著 故应用较少 PDT在急危重病人中应用的优点 1909年Jackson描述的标准外科气管切开术一直沿用至今 其手术费时 对术者要求高 术后并发症多等缺点亦日益显现 经皮扩张气管切开术 PDT 优点 可在床边进行 尤其适合ICU中危重病人的床边操作 手术创伤小 操作迅速 时间短 无需逐层切开 止血 确认解剖关系 特别是处理甲状腺峡部 安全简便 成功率高 并发症少 感染少 操作时无需专职呼吸师 麻醉师和外科医师 经培训的内科医师即可掌握其基本操作方法 避免了危重病人长期经喉插管造成的不适及远期并发症 可在严密监控下用于急危重病人 ICU的医护人员可控制整个过程 目的 意义 目的 探讨经皮扩张气管切开术 PDT 在ICU危重病人人工气道建立中的应用价值 意义 PDT是一种床边微创气管切开技术 为临床提供了一个简单 迅速的床边气管切开方法 成功率高 较传统的气管切开术创伤小 并发症少 随着该项技术的运用 将降低患者的经济负担 操作步骤和注意事项 手术器械介绍 患者准备 第一步 病人面朝上平卧 颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位寻找解剖标志 确定适合的穿刺部位甲状软骨环状软骨气管软骨环胸骨角提高吸氧浓度并密切监护 第二步 确认解剖标志和穿刺点 吸痰 如果必要的话 当气管内有气管插管时 要调整气囊位置到声带上方 以避免损伤气管插管 可以在局部行局麻 建议选用2 3软骨环之间为穿刺点 第三步备皮消毒铺巾 局部麻醉 第四步 做1 2厘米水平或垂直皮肤切口钝性分离皮下组织进一步明确解剖标志 第五步 第六步寻找气管 以14G套管针穿刺气管针稍向头部倾斜 进针直到气泡抽出 拔出穿刺针 留置套管于原位 第七步置入导丝并退出套管 用导丝引导器将导丝送入套管内 导丝进入到第一标记位于皮肤平面即可 撤出套管 留导丝于原位 第八步使用短小扩张器 通过导丝插入14FR短小扩张器 先扩开软组织 抵达气管前壁后 旋转推进进入气管 撤出扩张器 留导丝于原位 第九步 将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝上 沿导丝将扩张钳滑入气管前壁 张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张 在扩张钳打开的状态下移去扩张钳 Griggs技术 第十步 按上一步的方法重新放入扩张钳 并穿透气管前壁 将扩张钳手柄向病人头部推移 保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行 使扩张钳尖端进一步进入气管内 打开扩张钳扩张气管 在扩张钳打开的情况下移去扩张钳 特别注意 在扩张前应该上下拉动导丝 使导丝顺直 避免导丝曲折 扩张到不应该扩张的组织 第十一步 沿导丝放入带内芯的气切套管 拔出内芯和导丝 第九步插入导引管 通过导丝插入导引管 导引管进入深度为保险卡位于皮肤平面 导引管的近端标记与导丝的近端标记应相近 Ciaglia技术 第十步插入一步扩张器 以生理盐水或蒸馏水湿润扩张器的头端 通过导丝和导引管插入扩张器 使扩张器的头端抵达导引管的保险卡 导引管的近端标记刚好露出扩张器的手柄 保证导丝和导引管的位置 插入扩张器 使切口可以进入适合的气切套管 沿导丝和导引管的方向撤出一步扩张器 第十一步气切套管的插入 先将气切套管与套管导引器完全锁扣 沿着导丝和导引管插入气切套管 第十一步撤出导引器并固气切套管 分离导引器和气切套管顺自然方向撤出导引器 导引管和导丝吸掉分泌物连接呼吸管路 气囊充气 固定气切套管 监测内容 术中观察操作时间 并发症 包括心率失常 血压波动 经皮血氧饱和度 SpO2 下降 气切部位出血 术后采用检测方法 例观察胸部活动 听诊法 End tidalCO2 胸部 光片 和 a 2 注意事项 1 手术过程中损伤钢丝 会影响手术进行 只有下列情况下可以继续进行 a 受损部份仍可推进气管内 b 仍有足够长度钢丝未受损 2 如果钢丝无法复原 需再拆一组产品或钢丝 3 钢丝扩张钳可能在手术过程中造成高度压迫力 所以使用时 钳臂可能弯曲 或是钳尖咬合不正造成损伤 这些情况发生时 扩张钳须丢弃 无法再使用 未受损扩张钳可重复使用 消毒方法比照目前消毒一般外科器械之方法和准则 适应症 1 需机械通气14天以上 2 防止气道误吸并使气管支气管分泌物容易清除 3 上呼吸道梗阻 病因不能很快解除的治疗 4 消灭通气死腔 5 治疗梗阻性睡眠呼吸暂停 相对禁忌症 施行下列手术时 存有一定程度危险 1 甲状腺肿大 2 不稳定的颈椎骨折 3 气管软化 4 气切部位已进行过外科手术 例如甲状软骨切除 5 易导致流血的因素 例如抗凝血剂治疗 相对禁忌症 绝对禁忌症 1 特别紧急外科气道处理 特别紧急外科气道处理状况应采用环甲膜穿刺术 Cricothrotomy 更适当 安全 经皮扩张气切术需在气管插管及安全的人工通气下进行 因此不适合紧急气管切开者 2 年龄在16岁以下 3 气管切开区域内有急性感染或恶性肿瘤浸润 4 难以纠正的凝血障碍等 5 无法确实标定生理解剖位置 绝对禁忌症 并发症及其处理 1 发生出血 直接加压法可控制大部份情况 如果出血无法控制 必须采用外科手术切开切口 止血 2 皮下气肿 检查并调整气囊压力 轻微的皮下气肿无须特别处理 可自行吸收 大量的皮下气肿可扩开切口放气 3 气胸 请胸外科行胸腔闭式引流 4 切口感染 注意无菌操作过程 抗生素预防及治疗 5 气管狭窄 为远期并发症 可于气切处放置三腔管治疗 安全通路 增强PDT操作时的安全性和精确性 严格把握操作的适应症 禁忌症 熟悉局部的解剖部位并正确选择穿刺点 严格按照操作步骤进行每一步操作 熟悉创作中的注意