胎儿监护课件.ppt

胎儿监护 概述 CS 重要原因之一 胎儿宫内窘迫USA 30年代CS中因胎儿窘迫的指征为0 8 1991 29 2 窒息 有低氧血症与代酸存在诊断依据临床表现 如羊水粪染 胎心异常 APGAR评分低 血气异常 新生儿神经系统异常等 尤其是共同存在时 窒息 1991美国妇产科学会 出生时重低氧血症 缺氧性脑病缺氧损害证据 1 出生脐血气有严重代酸或混合酸中毒2 持续低Apgar评分 严重者5分钟 3分3 新生儿神经系统异常如抽搐 昏迷或 有低张力表现4 多器官功能障碍 图形解释 评估子宫活动 正常频率 40 60秒 2 3分 多为40 60秒 5 6分收缩过频 10分内 6次宫缩 持续2个10分钟宫缩过长 持续时间 90秒或成对宫缩 图形解释 评估子宫活动 高张收缩 宫缩间基础张力 20mmHg 正常为10 正常的宫内压力30 80mmHg 二程有时可大于80mmHg 产前胎儿监护 连续胎儿电子监护的指征 产妇临产前需行30分钟入室实验连续监护见以下指征 高血压 糖尿病 心脏病 血红蛋白病 严重的贫血 甲亢 胶原血管病 肾脏疾病 引产或加强宫缩 产程延长 阻滞麻醉 尤其是刚给药和最大剂量用药时 宫缩异常 连续胎儿电子监护的指征 胎儿原因多胎妊娠宫内发育受限早产 37周 臀位Rh同种免疫羊水中有胎粪 胎心率基线 正常为120 160bpm早孕160 分 孕周 FHR 约1bpm w 基线需持续10分钟 观察2个10分 胎心率基线 心动过缓 FHR 120 分100 120 分伴其它图形正常时 正常可见母用 受体阻断剂 低温 甲低 或胎心传导阻滞 有传导阻滞时需做FUCG 胎心率基线 心动过缓 其它原因传导阻滞有 病毒感染 如CMV感染 母抗 Ro 抗 SSA 抗体通过胎盘有损胎儿的传导系统先天性原因引起的心动过缓为非急剧的变化 勿需紧急干预 而FHR急剧 为减速需及时处理 胎心率基线 心动过速 胎儿迷走张力 而交感张力 母发热 感染母甲亢用 受体兴奋剂 阿托品 胎儿贫血或胎儿缺氧胎心动过速伴节律不齐可为阵发性室上性心动过速 房颤 房扑 室性心动过速的心率失常 胎心率图形 正眩型 一致的振幅5 10bpm 一致的频率2 5周期 分 无一跳跳可变性 无加速存在 正眩型病理机制不清 常有低氧血症及胎儿贫血 Rh溶血 母儿输血 绒毛膜羊膜炎 胎儿感染或用麻醉药等情况 是令人担心的图形 需立即评估 可变性减少 3 5bpm 或消失反应胎儿中枢神经系统活动下降 见于胎儿睡眠或用镇静药 持续的可变性降低 为胎儿酸中毒的信号 尤其是若伴有FHR其它异常时 胎心率失常 急剧的胎心率失常上 下波动 见于 室上性心率失常 除非有心衰 水肿儿 否则临产时无意义 产后消失室性心率失常罕见传导缺陷 完全性传导阻滞 FHR周期变化 加速90 胎动有加速 儿茶酚胺释放及心脏的迷走神经刺激 所致 至孕32周 胎儿加速约15 40次 h 反映胎儿正常氧合 FHR周期变化 加速 频率及振幅因睡眠 用药 镇静 MgSO4 安定 巴比妥 阿托品等 早产或胎儿酸中毒 声音或头皮刺激致胎动及FHR加速 若无加速 疑低氧血症 尤其是伴其它FHR异常 FHR周期变化 早减速 与宫缩一致的早减速 有如在镜中 很少 100bpm 系胎头受压 引起一过性颅压升高 反射性迷走神经张力 FHR 常在宫口开大于4 6cm时发生 不影响预后 FHR周期变化 减速 可变减速 VD 与UC无一致关系 急剧FHR 为特点 脐带受压有关 宫缩脐带受压时 脐静脉先受压 V回流 血容量 反射性FHR 脐带进一步受压 脐动脉闭锁 切断胎盘循环 胎儿周缘阻力急剧 胎儿BP 压力感受器介导的迷走兴奋 FHR 形成 shoulder 征 FHR周期变化 减速 VD脐带受压缺氧 化学感受器兴奋 迷走张力 FHR 迷走张力最大时 特发性室性心率失常 FHR常在60 70bpm间 脐带受压缓解整个过程逆转 在减速末期可发生一过性心动过速 FHR周期变化 减速 VD 轻度 FHR下降70bpm中度 FHR下降持续30 60秒 80bpm重度 FHR下降 60秒 70bpm FHR周期变化 减速 VD 孤立的VD无临床意义重复 严重的VD 在减速间 胎儿血液循环不足以恢复 胎儿低氧血症 高碳酸血症 呼酸 组织低灌注时间延长 代酸 甚至死亡 FHR周期变化 减速 VD 重度的VD持续需除外脐带脱垂其它原因 脐带绕颈 子宫破裂 胎盘早剥 子宫张力过高 收缩过频 FHR周期变化 减速 延长减速 FHR减速 2分 30bpm不良征兆 在宫缩后较晚时候发生 恢复慢 变异性差 基线心动过速 缺少加速 或 shoulder 若同存VD严重性 重复发作 FHR周期变化 减速 晚减速 LD 宫缩后一致减速 于宫缩高峰后开始 在宫缩终止后结束 由于胎盘功能不良 宫缩时子宫胎盘灌注 胎儿氧分压 FHR周期变化 减速 LD 胎儿pO2 15 18mmHg阈值引起压力及化学感受器反射 初血流再分布 血流重点供给脑 心肌及肾上腺 周缘血管收缩阻力 反射性FHR减速 FHR周期变化 减速 LD反复低氧血症 1h 心肌受损FHR减速 低灌注 组织从有氧 无氧代谢 产生乳酸及丙酮酸 胎盘积累于胎儿 代酸 窒息甚死亡 FHR周期变化 减速 LDFHR其它图形中存在孤立的LD图形 无临床意义反复出现时 需及时评估较小 浅的LD易忽视 却有临床意义 在基线上画一条直线可看出 FHR周期变化 减速 LD原因胎盘功能 胎盘输送氧 因胎儿需要 胎盘所供 子宫涨收缩 或过频收缩 催产素不当 子宫破裂 胎盘早剥 母高血压 慢高 先兆子痫 胶原血管病 肾病 DM FHR周期变化 减速 LD原因母心搏出量不足 心脏病 低血容量 平卧位低血压综合征 区域麻醉 用交感阻断剂感染母低氧血症 呼吸停止 心脏病 肺疾 母携氧能力减少 贫血 血红蛋白病 发热 胎儿代谢及耗氧 异常胎心率图形的处理 改变监护方法评估产妇生命体征 T BP P 阴道检查 检查有无脐带脱垂 阴道流血 胎头迅速下降和宫颈扩张 停催产素声刺激或头皮刺激 异常胎心率图形的处理 查头皮血PH或测定胎儿血氧饱和度改变产妇体位给氧 6 10L min 静脉补液宫缩抑制药物羊膜腔内输液 以减轻由于脐带受压导致的减速 并稀释粘绸胎粪 准备尽快分娩 异常胎心率图形的处理 据临床情况考虑下列因素 图性好转 稳定还是图形恶化 如果不纠正 情况缓慢恶化导致失代偿 还是迅速变化 胎儿储备功能 是足月儿 低危儿 还是具有危险性因素存在 入生长受限 过期 高血压 吸烟和胎心及羊水情况异常 异常胎心率图形的处理 图形失代偿 阴道助娩是否可能 经产妇还是在临产初期的初产妇 需估计缺氧的危险程度和一旦终止是否可疑快速分娩 图形分析 发生时间基线基线可变性下降振幅恢复速度 恢复后是否失代偿加速有无宫缩高峰和减速开始时间 产前实验 目标 1证实胎儿处于危险中 防止永久性损伤或死亡证实为健康的胎儿 避免不必要的干预 开始时间 从32 34周32W前开始可能防止更多胎儿死亡 但32w前胎儿死于胎盘功能不全并不多见因假阳性率高过早开始 有增加不必要的干涉的可能 增加医源性早产发生 宫缩应力实验 CST 机制 胎盘功能不足 宫缩应力下FHR发生LD解释 10分钟3次UC无LD阴性 3次UC或不能显示好FHR不满意 如有延长减速或VD或LD发生少于一半的宫缩为可疑 上述二种情况需重复 至少10分钟一半以上有LD则为阴性 宫缩应力实验 CST Kubll 1969 伴随自然宫缩若有LD发生胎儿死亡率 FGR 新生儿抑制均 1982Fredam等4600例CST 假阳性率0 4 1000 假阳性率为8 57 平均为30 宫缩应力试验 试验的优点 敏感 缺点 可疑结果率高 常需重复 增加花费及时间试验的禁忌 早产 前置胎盘 血管前置 宫颈机能不全 多胎 前次剖宫产史 子宫疤痕 无应力试验 NST 胎动伴有FHR加速是NST的基础有反应型 10 20分有二次加速 15bpm 15秒Boehm1986 NST减少胎儿死亡率3倍Freeman1982 1542例 每周一次 假阳性率1 9 1000 无应力试验 NST Manning1983 总结了9个临床试验 NST平均假阳性率6 4 1000在评估NST时除看有无反应外 FHR其它表现如 基线 可变性 减速等的评估 可改善试验敏感性 可变性减少 无加速并自然宫缩后有LD是不良的征象 无应力试验NST Ohelan1984 239例过期妊娠33 VD 有反应型NST伴有VD时 羊水粪染 因胎窘CS同于无反应型者 NST有FHR减速不管为有无反应型 均应考虑分娩FGR羊水少伴有NST有减速时 胎儿死亡率高 需及时分娩 无应力试验NST 1999美国妇科学会 伴有VD不重复 30秒不表明胎儿受损 也不需要产科干预重复重VD 20分至少3次 cs 减速 1分钟预后差 无应力试验NST NST的假阳性率平均为50 NST优点 方便