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胎心监护图形的识别 河北医科大学第四医院张惠欣 胎心率调节的神经反射 反应 心脏加速神经通过交感神经传导到心脏和血管 心脏减速神经从脑干的副交感神经兴奋迷走神经迷走神经分布在心脏的窦房结和房室结 正常胎心率反应一个完善 氧合的脑干 自主神经系统和心脏加图 胎儿呼吸和胎心率基线的短变异 STV 胎儿呼吸 FBM 受控于脑干中的许多神经或一组神经延髓脑桥的呼吸中枢位于颅后窝 紧靠小脑 是控制FBM的主要部位 运动神经 胎动 STV增加呼吸神经 胎儿呼吸 STV是从两次有效心跳之间计算每分钟跳 bpm 如STV存在 则在基线上出现崎岖不平的曲线 胎动和加速 在氧合好的脑干中 运动神经和交感神经关联 常在胎动后胎心率增加或加速 胎动和减速 减速可在30周前见到 约97 早产比足月胎儿下降多 完整的EFM electronicfetalmonitoring 描述包括 子宫收缩HR基线 变异是基于整体的振幅 FHR基线的变异加速情况周期性或间断性的减速以及FHR的变化趋势 FHR的评估应考虑临床中的各种情况 孕周前次胎儿评估结果用药情况母亲的生理状况胎儿情况 生长受限先天性异常胎儿贫血症心律失常 宫缩 FHR图形的描述 包括以下特征 基线基线变异加速减速 胎儿电子监护的判读 2 AddYourTitle 1 胎监图形的各个基本指标的概念 客观评价标准 临床意义 胎监图形的基本评价 结果如何指导临床的处理 胎心电子监护基本术语的定义及解析的美国标准 ACOG指南 2009 基线 FHR基线是指10min内除外胎心周期性或一过性变化及显著变异的平均FHR水平 必须存在至少2min的可辨认基线段 并非连续 否则该时段的FHR基线不确定 正常基线 110 160bpm 120 160bpm也被广泛接受 基线从不能作为一个独立因素考虑 胎心过速 160bpm胎心过缓 110bpm 基线变异 是指FHR基线存在振幅及频率波动 消失型 不能监测到振幅的变化 即缺乏变异小变异 振幅变化小于等于5bpm中等变异 振幅变化6 25bpm显著变异 振幅变化大于25bpm 变异性 正常的变异是一可靠胎心率曲线最为重要的特点 240 210 180 150 120 90 60 30 240 210 180 150 120 90 60 30 降低 正常 FHR加速 是指FHR突然显著增加 开始 波峰时间 30s 妊娠 32周 加速 15bpm 15s 持续时间 2min 妊娠 32周 加速 10bpm 10s 持续时间 2min 延长加速 持续2 10min 加速 10min 则考虑FHR基线变化 FHR减速 早期减速 是指伴随宫缩FHR的对称性 渐进性减慢及恢复 渐进性减慢 从开始到FHR最低点的时间 30s 减慢程度 从开始下降到FHR最低点 最低点与宫缩高峰一致 减速开始 最低值及恢复与宫缩的开始 峰值及结束相一致 早起减速同步减速 FHR减速 变异减速 是指FHR突然显著减慢 突然减慢 从开始到FHR最低点的时间 30s 减慢程度 从开始下降到FHR最低点 减速程度 15bpm 15s 持续时间 2min 与宫缩无固定关系 FHR减速 晚期减速 是指随宫缩FHR的对称性 渐进性减慢及恢复 渐进性减慢 从开始到FHR最低点的时间 30s 减慢程度 从开始下降到FHR最低点 减速的发生延后于宫缩 最低点晚于宫缩高峰 减速的开始 最低值及恢复延后于宫缩的开始 峰值及结束 FHR减速 延长减速 是指FHR显著减慢 减速程度 15bpm 2min 持续时间 10min 从开始下降到FHR最低点 减速 10min 则考虑FHR基线变化 正弦波 是指FHR基线呈平滑正弦波摆动 频率固定 3 5bpm 持续时间 20min 指南中强调了晚期减速和早期减速出现的时间和宫缩的关系减速的特点 均为逐渐减速 从出现减速到最低点 30s 但未给出减速的振幅 可变减速通常为突然减速 从开始减速到达最低点 30s 但减速幅度 15bpm 持续时间 15s 在任何一个20min的观察阶段内 若FHR减速发生超过子宫收缩次数50 此种减速定义为反复性减速 若减速发生率小于宫缩的50 为间歇性减速 变异减少 但存在反复加速 视为放心EFM 规则的早期减速是良性的 没有临床意义 产程中的减速多为变异减速 如果胎儿心动过缓持续时间 3min 应采取医学帮助 尽快娩出胎儿 如果胎心9min后仍未恢复 应将产妇转至手术室准备急诊手术 如果胎儿心动过速达 160 180 bpm 但是存在加速 没有其他不利特征 视为EFM正常 如果FHR基线增加 即使在正常范围内 但存在其他不利特征 也应引起警惕 对产妇施行连续EFM时 每1h应分析记录EFM1次当产妇仰卧位EFM出现异常FHR时 应让其改为左侧卧位 产妇长期面罩吸氧对胎儿有害 应避免 当EFM为病理性时 应停止使用缩宫素 三级胎心监护判读系统的美国标准 ACOG指南 2009 第 类EFMFHR基线 110 160 bpm基线变异 中度变异晚期减速及变异减速 无早期减速 有或无加速 有或无结果提示 正常图形 胎儿酸碱平衡正常 可常规监护 不需采取特殊措施 第 类EFMFHR基线 无变异存在任一种 复发性晚期减速 复发性变异减速 FHR基线 110bpm 正弦波型结果提示 异常图形 胎儿酸碱平衡紊乱 即胎儿缺氧 处理 立即采取改变孕妇体位吸氧停止缩宫素使用 抑制宫缩纠正孕妇低血压等措施纠正胎儿缺氧 若上述措施不奏效 应紧急终止妊娠 第 类EFM包括除分类 与 的所有其他类型 如 基线率 心动过缓不伴基线变异的消失 心动过速基线变异 轻度基线变异 不伴反复减速的变异消失 显著的基线变异加速 胎儿受刺激后没有产生FHR加速周期或间断减速 反复性可变减速伴有轻度或中度基线变异 延长减速 2 10min间 反复晚期减速伴有中度的基线变异 可变减速伴有其他特性 如 恢复至基线缓慢 尖峰型或双峰型 类图形为不确定图形 它不能用来预测胎儿酸碱状态的异常 但目前还没有足够的证据可以将其归类于 或 类 需要评估和继续监护并重新评估 结合临床 必要时行其他辅助检查以确定胎儿情况及实施宫内复苏 级和 级胎心监护的鉴别 如刺激后有加速则酸中毒可能性小 可以继续试产 常用的4种刺激胎儿的方法 胎儿头皮取样 皮钳刺激胎头 震动和声音刺激 数码头头颅刺激胎儿头皮血PH或乳酸测定 级和 级胎心监护的宫内复苏方法 级 30min 级 10min 决定终止妊娠 胎儿娩出的时间 与脐血的PH值呈直线相关 r 0 22 P 0 02 阴道助产 第二产程异常的胎监 20 30min 产钳 23 3min 吸引产 29 2min 剖宫产 产程中异常的胎监 30 40min29488CS 胎儿窘迫 脐