健康调查问卷.doc

“健康唐海、幸福人民”行动评估问卷调查表AA： 年 月 日 BB：调查地区 区 社区/镇CC：调查场所分类： 1）村民委员会（名称及地址） 2）居民小区（名称及地址） 3）农贸集市（名称及地址） 4）超市/大卖场（名称及地址） 5）轨道交通/公交枢纽（交通站点名称） 6）公园等公共场所（名称及地址） （先生或女士）：您好。我们正在作的这项调查是关于“健康唐海、幸福人民”行动开展情况。调查结果提供给政府。您的回答对我们的调查十分重要。调查会占用15分钟左右的时间，调查所获得的信息都是保密的。我们需要的是总体结果，被调查人的姓名不被记录，希望支持我们的工作。谢谢！我们的研究要求随机选择您们家中的一位成年人（15岁65岁，在此地居住时间超过半年及以上者）进行访问。GG3：调查开始时间： ： （时分）以下对被调查人进行调查：1.01 您的年龄？_ 1）16岁 2）35岁- 3）45岁 4）55岁 5）65岁 1.02 您的性别？ 1)男 2)女 1.03 您的文化程度1）文盲与初识 2）小学 3）初中和技校 4）高中和中专 5）大专及以上 6）不详1.04 您的身份1）企业职员2）机关公务员3）社区居民4）学生5）外来务工人员2.01您最近一次测量血压有多久了？ 1）3个月 2）3个月 3）6个月 4）12个月 5）未测量过（转至第2.04题） 6）不知道（转至第2.04题）2.02 近一年来，您平时最主要是在哪里测量血压的？ 1）在医院就诊时测量 2） 单位体检 3）高血压自我管理小组 4）社区其他各类血压免费测量点5）其他_ 6）记不住了2.03 请您写出您最近测量的血压是： 舒张压_mmHg/收缩压_mmHg 2）记不住了2.04高血压病人，如血压得不到有效控制，可能会发展为以下哪些疾病？（此题可多选）1) 脑卒中 2)冠心病 3)肿瘤 4)不会发展 5)不知道2.05高血压病人的饮食应该注意哪些方面？（此题可多选，将选好画圈） 1）少吃糖 2）少吃盐 3）少吃脂肪类食物 4）以上均是 9）不知道2.06 吃盐过多，对血压有什么影响？ 1）可使血压升高 2）使血压降低 3）对血压无影响 9）不知道3.01您一周内平均每天参加体力活动（包括体力工作、家务、步行、体锻等）的是几分钟1）不到10分钟 2）10-30分钟 3）30-60分钟 4）60分钟以上 5）记不清3.02 你主要参加的体力活动是1）跑步 2）步行 3）健身操 4）家务 5）骑车 6）体力劳动 7)其他( )3.03 你不经常参加体育锻炼的原因主要是1）没有时间; 2）没有兴趣; 3）不懂技巧; 4）缺乏场地 5）感到没有什么实际意义; 6）说不清楚;3.04 当发现有人触电时，救助者首先第一步应采取以下哪项措施？ 1）立即拉下电源开关或拔掉电源插头或用干燥的竹竿、木棒等绝缘物挑开电线。2）拨打120急救电话。 3）马上施行急救。4）将触电者迅速移至通风干燥处仰卧，观察其体征。 5）不知道3.05 当发现室内有煤气中毒人员时，救助者第一步应当采取以下哪项措施？ 1）将患者移至空气新鲜处，注意保暖，清除口、鼻分泌物；2）拨打急救中心电话，告知发生事故的地点、原因和情况；3）进行人工呼吸和心肺复苏，并及时送医院进行抢救；4）先要吸一大口空气，用湿毛巾等捂住鼻子进入室内；进入室内打开窗户，关掉煤气开关；5）不知道4.01 您是否知道和参加过“健康唐海、幸福人民”行动各项活动？ 项目知道并参加过知道但未参加过似乎听说过没听说过A健康知识宣传活动B健康体检（45岁以上人员）C慢性病干预活动D食品安全宣传活动E健康文化活动F健康体育活动G职业病宣传、防治活动（企业职工）H农村育龄妇女免费查体（农村育龄妇女）I安全用药宣传活动J农村垃圾处理活动（农民）K健康文明之星评选活动L健康文明使者评选活动M健康文明寿星评选活动N“酒后架车”治理活动O全民健康生活方式活动P公共场所控烟活动Q资源节约行动R建设健康家庭活动S建设健康单位活动T建设健康社区活动U健康城市志愿者4.02 您对“健康唐海、幸福人民”行动十大工程的看法？项目有实效很满意有一定实效较满意实效不明显，感觉一般没有任何实际意义,不满意无所谓没感觉A健康宣教工程B健康服务工程C健康饮食工程D健康文体工程E健康环境工程F健康单位工程G健康生活工程H健康社会工程I健康惠民工程J健康信息工程4.03您感觉在过去三年中下列问题改善情况如何？项目很大改善稍有改善差不多基本无改变越来越差A政府部门对健康问题的关注程度B提供食品放心程度C居民生活方式健康程度D居民参与社区健康活动的积极性E居民公共场所文明程度F市容环境卫生G政府提供一定程度的医疗保障H医务人员的优质服务I提供预防保健医疗咨询服务J环境污染K假冒伪劣食品L地下食品加工M车辆废气排放N绿化建设O社区健身场所建设P交通文明行为Q马路乱设摊R市民乱丢垃圾S公共场所的吸烟行为T随地吐痰U街头随地大小便V虫害密度（老鼠、蟑螂、苍蝇、蚊子）5.01 您认为“健康唐海、幸福人民”行动存在着哪些不足？（多选题）1）宣传力度不够；2）与老百姓的实际需求有一定差异；3）实效不够明显；