城市社区健康教育试点建设社区居民调查问卷.doc

城市社区健康教育试点建设社区居民调查问卷问卷编码： 调查日期：年月日调查员（签名）： 督导员（签名）： 结果调查：1）完成 2）拒绝访问 3）部分完成（原因）： 调查地点：_省 市 区 街道 一、调查对象的基本情况1、性别： 男 女 2、年龄： 周岁 3、文化程度： 文盲半文盲 小学 初中 高中/职高/中专 大专及以上 4、民族： 汉 其他(注明)_ 5、婚姻状况： 未婚 已婚 丧偶 离异 其它6、职业：国家机关、党群组织、企事业单位管理者 专业技术人员 办事人员和有关人员 商业和服务业人员 制造、生产、运输和有关人员 农、林、牧、鱼、水利业生产人员生产运输设备操作人员 学生离退休人员 其它（注明）_ 7、你的家庭常住人口数_人（指每年在家居住半年以上） 8、 去年，你的家庭人均年收入是： 1000元 1000-1999元 2000-4999元 5000-9999元 20000以上 不清楚二、健康知识1、您知道健康的生活方式包括哪些内容吗？（可多选） 戒烟、限酒 平衡膳食 心胸开阔 多吃保健品、营养品 控制体重 多吃多睡 经常运动 其他 2、下列哪种方式控制体重最为适宜？ A少吃肉类，多吃蔬菜 B.合理膳食，规律运动 C吃减肥茶，减肥药 D.不知道3、一个人每天应该摄入多少盐为宜？ A不超过6克 B.不超过10克 C.不超过12克 D. 不知道4、日常饮食偏咸容易患哪种疾病？ A肝炎 B.高血压 C.肾炎 D.不知道 5、35岁以上人群至少多长时间需要测量一次血压？ A每季度一次 B.每半年一次 C每年一次 D不知道6、为了能及早发现、治疗疾病，你认为应当多长时间进行一次体检？ A1年 B.2年 C.3年 D. 不知道7、你认为被动吸烟(即吸入吸烟者呼出的烟雾)对人的健康是否有害？ A有害 B无害 C不知道8、婚前检查对于你和你的家人健康有没有好处？ A有好处 B没有好处 C说不清 D不知道 9、你知道国家对肺结核病人有免费治疗的政策吗？ 政策吗？ A知道 B不知道10、长期吸烟的人戒烟后部分人会出现身体不适，是否应继续坚持呢？ A应该坚持 B.不坚持 C.不知道11、您知道哪些途径可以感染上艾滋病？ （可多选 ） A血液传播 B.母婴传播 C.空气传播 D握手等正常交往 E性传播 F.不知道12、你是通过哪些途径获得健康知识的？ A报纸、杂志、书籍 B电视、网络、广播、 C讲座、咨询、访谈、健康教育课堂 D宣传单、折页、小册子 E朋友、同伴的宣传 F. 医生G其它 三、健康行为1、在过去的30天内你是否吸过烟? 每天至少吸1支 每周至少吸1支每周不足1支 未吸（请转至第3题）2、你是否曾经戒烟？ 是 否 从不吸烟 3、你是否喝酒？ 是（请继续） 否（请转至第5题） 4、你通常多长时间喝一次酒？ 每周3-4次 每周1-2次 每2周1次或更长时间5、近一年来你测量过血压吗？ 测量过 没测过 6、半年来，您参加的体育锻炼或健身活动是什么？ 都不参加（跳问21） 走、慢跑、太极拳类健美操、舞蹈类 器械运动 球类运动 游泳 广播体操 其它 7、 近一年内你是否参加过健康体检? 是 否8、你一般多长时间更换一次牙刷？ 1个月 2个月 3个月 不定期9、你家做饭用的刀和菜板是生、熟分开的吗？ 是 不是说明：1 调查对象：在调查