515事故调查报告(高处坠落).doc

九三管理局生态家园住宅小区建设工程“2011.5.15”高处坠落一般生产安全责任事故调查报告管理局： 2011年5月15日10时左右，由黑龙江农垦泰兴建筑工程有限责任公司（以下简称“泰兴建筑公司”）总承包建设的九三局直生态家园住宅小区（以下简称“生态家园”）A15号楼一单元5楼，发生一起高处坠落一般生产安全责任事故，造成从业人员李秀林、刘金芝、臧淑荣、曹向东、吴延波受伤，其中李秀林经医院抢救无效，在事发后2小时左右死亡。事故发生后，泰兴建筑公司主要管理人员全力安抚死者家属，洽谈赔偿事宜，安抚伤者家属，积极救治，聘请专家来九三医院为伤者进行手术，直到5月18日死者进行火化，并签署了赔偿协议，重伤患者也脱离了危险，转入治疗。18日16时左右泰兴建筑公司项目经理韩伟杰打电话向泰兴建筑公司法人刘磊汇报了此次事故，刘磊指示韩伟杰立即向九三管理局住房和城乡建设局报告，随后，刘磊将事故情况汇报给农垦建工集团总经理朱成寿。17时左右韩伟杰将事故情况向九三管理局住房和城乡建设局进行了报告，住房和城乡建设局及时通知了安全生产监督管理局，两部门立即赶赴施工单位了解情况，查证核实。（黑龙江电视台新闻夜航于2011年5月18日17时10分报导了生态家园建设工程发生高处坠落人员伤亡事故）。2011年5月18日18时，管理局安全生产监督管理局立即将事故报告上报总局安全生产监督管理局，并责令事故单位停止施工。至此，此次事故已迟报了3天半时间。2011年5月19日，受总局委托，九三管理局立即成立了以管理局分管领导、安全生产监督管理局、住房和城乡建设局、公安局、纪委监察局、工会等相关部门人员组成的事故调查组，于2011年5月20日对该起事故进行调查。调查采取了现场勘察、审查内业和询问当事人、有关人员和事故单位主要负责人、安全管理人员等方式进行。同时聘请黑龙江农垦益康建筑工程检测有限公司进行现场技术鉴定。基本查清了事故原因和事故责任，确认这是一起因施工质量不合格造成的高处坠落一般生产安全责任事故。现将事故调查情况报告如下：一、 事故发生单位的基本情况和工程概况该项目涉及4个单位分别为泰兴建筑公司、黑龙江省九三农垦正泰房地产开发有限责任公司、黑龙江思诚监理有限责任公司、农垦总局工程质量监督站。泰兴建筑公司隶属于农垦建工集团。成立于2010年4月30日，性质为有限责任公司，注册资金1000万元，企业法定代表人刘磊，身份证资质等级为房屋建筑工程施工总承包三级。其安全生产许可证编号为：（黑）JZ安许证字2010000828-04，建筑企业资质证书编号为：A3014023010367-4/4，企业法人营业执照注册号为：233004100004329。泰兴建筑公司与黑龙江省九三农垦正泰房地产开发有限责任公司于2010年5月25日签订建设工程施工合同，总承包九三管理局生态家园建设项目，生态家园项目部共有员工65人，其中项目经理3人；工长2人；技术员4人；质检员2人；材料员1人；安全员3人；其他员工50人。开发单位为黑龙江省九三农垦正泰房地产开发有限责任公司，成立于2010年4月12日，性质为有限责任公司，企业法定代表人孙秉金，注册资金500万元，企业法人营业执照注册号为：233000100005464。监理单位为黑龙江思诚监理有限责任公司，成立于2006年6月6日，性质为有限责任公司，企业法定代表人徐军，注册资金100万元，企业法人营业执照注册号为：231181100007406，监理企业资质证书编号为：E223003713-2/1。2010年6月19日与黑龙江省九三农垦正泰房地产开发有限责任公司签订了建设工程委托监理合同，合同编号：100619质量安全监督单位为农垦总局工程质量监督站。九三管理局生态家园位于局直东侧，总规划建筑面积20万平方米，其中：一期住宅共有10栋楼，楼号分别是A2、A4至A7、A12至A15、D5，总建筑面积43753平方米，工程造价4682万元。事故发生现场为A15号楼，建筑面积3119平方米，层数6层，建筑等级二级，防火等级二级，底框砖混结构，抗震烈度6度，防水等级级，该楼开工时间是2010年6月9日，主体工程完工时间是2010年10月25日。2011年4月1日开工后主要是进行基础抹灰、门窗安装、内外墙涂料等外装修作业，该事故断裂三层顶阳台混凝土浇筑时间为2010年9月20日，拆模时间为2010年10月8日，四层顶阳台混凝土浇筑时间为2010年9月26日，拆模时间为2010年10月19日。二、事故发生经过和救援过程2011年4月16日，生态家园项目部项目经理韩伟杰与嫩江县东胜塑钢门窗厂厂长李雅娟签订了生态家园小区A12、A15号楼塑钢窗施工安装合同。2011年4月27日开始施工，2011年5月15日上午七点左右，施工单位有5名从业人员在生态家园A15号一单元5楼阳台楼进行塑钢窗安装作业，这5名从业人员上岗前未经过安全教育培训，大约上午十点左右，A15号楼一单元5楼阳台坍塌，随后将四楼阳台砸塌，正在安装塑钢窗的5名从业人员坠落到距离五楼阳台12米的地面。项目部安全员李宜琳当时在生态家园小区A13号和A14号楼中间工作现场，听到“轰隆”一声响后，第一个赶到事故现场，电话通知了工长张建华，随后拨打了120急救电话，项目经理韩伟杰接到张建华报告后，立即启动事故应急预案并组织救援，工长张建华安排技术员张宇赶到九三管理局聚宾楼招待所路口为救护车引导路线，随后将5名从业人员紧急送往九三中心医院进行抢救。其中，李秀林经医院全力抢救无效死亡，死亡时间大约在中午12时左右，其他4名受伤从业人员刘金芝、臧淑荣、曹向东、吴延波正在治疗过程中。三、伤亡人员情况和直接经济损失1、李秀林，男，现年35岁，身份证号黑龙江省嫩江县临江乡江南村1组人，嫩江县东胜塑钢门窗厂劳务人员，现已死亡。2、刘金枝，女，现年48岁，黑龙江省嫩江县人 ，嫩江县东胜塑钢门窗厂劳务人员，现正在医院治疗中。3、臧淑荣，女，现年48岁，身份证号黑龙江省嫩江县人，嫩江县东胜塑钢门窗厂劳务人员，现正在医院治疗中。4、曹向东，男，现年45岁，身份证号黑龙江省嫩江县人，嫩江县东胜塑钢门窗厂劳务人员，现正在医院治疗中。5、吴延波，男，现年49岁，黑龙江省黑河市人，嫩江县东胜塑钢门窗厂劳务人员，现正在医院治疗中。截止到事故调查终结，共计直接经济损失已发生103.4万元。四、事故原因（一）直接原因经黑龙江农垦益康建筑工程检测有限责任公司现场检测确认，生态家园A15号楼一单元5楼阳台板未按原设计进行施工，不满足设计承载要求，是造成事故发生的直接原因。（见事故鉴定报告）（二）间接原因1、泰兴建筑公司项目部安全管理混乱，未认真履行安全生产管理职责，以包代管，督促检查安全生产工作不力，未及时消除安全生产隐患。2、泰兴建筑公司项目部，未认真履行安全生产岗位责任制，对阳台板浇筑作业现场监督检查不力，造成施工质量不合格。3、泰兴建筑公司项目部在施工期间，黑龙江思诚监理有限责任公司曾多次提出事故隐患整改要求，并下达工程暂停令（见附件），均未引起重视并及时进行整改。2011年以来，施工单位擅自拆除了水平安全网和密目网，致使发生事故时人员坠落无防护，加重了人员伤亡程度。4、泰兴建筑公司项目部未按照生产经营单位安全培训规定对新上岗的从业人员进行安全教育培训。5、泰兴建筑公司项目部未按照劳动防护用品监督管理规定为从业人员配备必要的劳动防护用品，并督促、教育从业人员正确佩戴和使用劳动防护用品，致使发生事故时无任何防护。五、事故性质 经过对事故原因的调查分析，认定这是一起高处坠落一般生产安全责任事故。六、责任认定及处理建议（一）生态家园小区项目部原项目经理张鹏（2010年施工期间任项目经理），未认真履行安全生产监督管理职责，重生产、轻安全，安全生产管理混乱，对事故的发生负有主要责任。（二）生态家园小区项目部项目经理韩伟杰（2011年4月20日任该项目经理），未认真履行安全生产监督管理职责，重生产、轻安全，疏于对外来作业人员和生产作业的管理，以包代管，对事故的发生负有主要责任，同时对事故的迟报负有直接责任。（三）生态家园小区项目部工长张建华，未认真履行安全生产监督管理职责，对施工作业现场安全生产管理不到位，工作失职，对事故的发生负有主要责任。（四）生态家园小区项目部技术员李双喜，未认真履行安全生产岗位责任制，对阳台板浇筑作业现场监督检查不力，工作失职，对事故的发生负有重要责任。（五）生态家园小区项目部安全员李宜琳，未认真履行安全生产岗位责任制，未认真检查现场作业人员安全防护是否到位，对塑钢窗安装作业现场监督检查不力，工作失职，对事故的发生负有重要责任。（六）生态家园小区项目部安全员朱晓宇，未认真履行安全生产岗位责任制，对塑钢窗安装作业的5名劳务人员未进行上岗前的安全教育培训，工作失职，对事故的发生负有重要责任。（七）生态家园小区项目部质检员姜斌，未认真履行安全生产岗位责任制，对阳台板混凝土强度等级监督检查不力，工作失职，对事故的发生负有重要责任。（八）泰兴建筑公司法定代表人刘磊，未认真履行安全生产监督管理职责，督促检查安全生产工作不力，未及时消除安全生产隐患，疏于对外来作业人员和生产作业的管理，以包代管，对该起事故的发生负有主要领导责任；同时刘磊对该起事故的迟报负有主要责任。建议管理局安全生产监督管理局按生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条第一款规定，处其上一年年收入3万元的30%即0.9万元罚款；同时建议管理局安全生产监督管理局按生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂行规定第十一条第二款规定，处其上一年年收入3万元的50%即1.5万元罚款，上述两项合并处罚共计2.4万元。（九）建议管理局安全生产监督管理局按生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条第一款规定，处泰兴建筑公司15万元罚款。七、防范措施和建议此次事故的后果是严重的，教训是惨痛的，为切实吸取事故教训，举一反三，杜绝此类事故的再次发生，黑龙江农垦泰兴建筑工程有限责任公司以及管理局建设主管部门应采取以下措施：（一）要认真总结和汲取事故教训，依据有关法律、法规和标准立即组织开展一次全面安全生产检查，及时消除事故隐患。（二）泰兴建筑公司要认真履行安全生产的主体责任，进一步完善和落实安全生产责任制、安全生产规章制度和各工种操作规程，进一步加强对施工现场的安全管理。（三）泰兴建筑公司要按照劳动防护用品监督管理规定建立健全劳动防护用品购买、验收、保管、发放、使用、报废管理制度，为从业人员配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并督促、教育从业人员正确佩戴和使用。（四）泰兴建筑公司要认真组织从业人员对安全生产法、黑龙江省安全生产条例、建设工程安全生产管理条例和生产经营单位安全培训规定等有关安全生产法律、法规的学习，加强安全教育与培训，提高从业人员的安全意识，坚决杜绝“三违”现象的发生。（五）泰兴建筑公司要按照特种作业人员安全技术培训考核管理规定，保证特种作业人员持证上岗。（六）泰兴建筑公司要加强劳动组织管理，制定并严格执行好对外包工队的承包、管理制度，严格落实安全生产的有关规定，杜绝以包代管。（七）建议对生态家园住宅楼阳台，全面进行检测，施工质量不合格的坚决予以整改，彻底消除安全隐患，保