城镇医疗保险制度解析.doc

社会保障概论论文浅析城镇基本医疗保险制度浅析城镇职工基本医疗保险制度【摘要】：社会医疗保险作为现代社会保障体系的重要组成部分和核心内容之一，对于我国的经济和社会的稳定起到了重要作用。城镇职工基本医疗保险制度是我国现行的基本医疗制度，它是一种适应社会主义市场经济体制的新型医疗保障制度。短短几年的发展，在保障困难企业群体就医、遏制医疗费用过快增长等方面初见成效，切实解决了群众的基本医疗需求；但在现实的运行中又遇到难题和弊端，亟待改革、完善，以适应更多人的需求。此文中结合我国的医疗保险制度的运行，分析了医疗保险制度的现状，并提出了相应的完善措施。【关键词】：城镇职工 基本医疗保险 现状 运行与完善作为现代社会保障体系的一个重要组成部分和核心内容之一，社会医疗保险在促进我国经济发展、保障人民健康以及维护社会安定中发挥着越来越重要的作用，越来越让群众认识到参保的受益并激起参保的积极性，我国现阶段实施的城镇职工基本医疗保险制度属于社会保险模式，1998年，以国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定的颁布为标志，我国的职工医疗保险制度改革进入了一个崭新的阶段。1城镇职工基本医疗保险的基本内容城镇职工医疗保险可简称为城镇医保，是城镇所有用人单位及其职工都要参加城镇职工医疗保险，实行属地管理，城镇职工医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应。城镇职工医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，城镇职工医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。1.1参保对象城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加城镇职工医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加城镇职工医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。城镇职工医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海 3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹（以下简称统筹地区）1。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的城镇职工医疗保险，执行统一政策，实行城镇职工医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的城镇职工医疗保险。1.2缴费办法城镇职工医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。城镇职工医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的城镇职工医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的城镇职工医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。2. 城镇基本医疗保险制度的现状分析1998年12月14日,国务院发布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,它标志着职工医疗保险改革在全国范围内全面推开。随着基本医疗保险制度的不断完善,基本医疗所覆盖的范围不断扩大,费用负担结构也相对变得合理。下面，我将从以下几个方面对我国城镇职工医疗保险制度的现状进行一个简单的分析。2.1 筹资方面筹资现状受企业改革及人口老年化的影响，有以下情况：选择性参保，参保单位不如实申报工资总额，缴费不及时、不到位等。我国城镇职工基本医疗保险筹资性质有：国家强制性、互助共济性、基本保障性。筹资方式有统帐结合和部分累计。筹资程序为缴费登记，缴费申报。筹资水平：职工工资总额 6%+2%8%，500万以上人口的城市10%模式：板块式，通道式 补充医疗保险社会统筹（住院） 个人账户（门诊）及 社会统筹（住院） 大病补偿（门诊）。2.2 费用支付方面医疗保险费用的支付是医疗保险运行体系中的重要环节，也是医疗保险最重要和最基本的职能之一，医保基金是否收支平衡是医疗保险制度建立成功与否的标志,但是,我国医疗卫生费用却一直处于快速的增长状态。第三次卫生服务调查报告的数据显示,从横向的角度,城市地区城镇职工医疗保险覆盖人群的次均门诊花费为285 元,次均门诊费用的中位数为100 元,分别比无医疗保险人群高100元和33 元;城市地区城镇职工医疗保险覆盖人群的次均住院花费为9224 元,次均住院花费的中位数为5000 元,分别比无医疗保险人群高3199 元和2200 元,城镇职工医疗保险覆盖人群的住院费用明显高于无医疗保险人群。从纵向的角度,城镇职工医疗保险覆盖人群的门诊平均费用和住院平均费用分别比1998 年增加了93.8 %和66.9 %2。可见,城镇职工医疗保险覆盖人群较无医疗保险人群所花费的医疗费用更高,而且从19982003年,城镇职工医疗保险覆盖人群的门诊平均费用和住院平均费率年平均增长率分别为18.76 %和13.38 % ,高于5 年全国国民经济的平均增长水平。医疗费用的快速增长不仅加重了患者的个人负担,而且也给整个社会增加了沉重的包袱。2.3 参保情况 1 m8 M0 6 s U: G4 y( N经过1998年底以来短短的5年改革，截止2003年11月底，医疗保险制度已经推进到全国绝大多数城市，参保人员达到10647万人。其中在职职工占73%，退休人员占27%；49%的国有困难企业职工参加了医疗保险。原公费、劳保医疗享受人群基本纳入新的制度。但其中仍存在差异及缺陷。 ! 在我国发达地区和欠发达地区人们对于医保的态度及参保的积极性大有不同。这不仅仅是贫富差距所造成，还有观点看法的差异，医疗条件的差距所造成。且从2008年起，政府对参保城镇居民医疗保险的人均补助标准由40元提高到80元，其中，中央财政对中西部地区的人均补助标准由20元提高到40元，对东部地区的补助标准也参照新农合的补助办法相应提高。但是，据我所知，政府没有对对参保城镇职工医疗保险进行补助。这不利于城镇职工医疗保险的推广和施行。2.4 人群覆盖情况目前，参加基本医疗保险的主要对象是城镇职工。随着我国经济体制改革的不断深化和产业结构的调整，很多城镇职工以外的从业人员需要逐步纳入医疗保险范围。随着城市化进程的加快以及就业形势的变化和就业方式的多样化，以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员逐步增加，这部分人的医疗保障问题日益突出，还有进城务工农民、失地农民、职工家属、学生等人群的医疗保障问题也亟待探索和解决。2.5 管理方面 我国城镇职工基本医疗保险的管理的原则有集中管理，政事分开，专款专用，收支平衡，效率原则，目前，我国在此方面做得较为出色，财务管理趋向公开化、透明化，风险控制机制完善，监督机制还有进步的空间。近年来，全国各地定点医疗机构和定点零售药店如雨后春笋般，数目不断上升，范围逐渐扩大，同时服务态度及质量也大有提高，为城镇职工医疗保险的推广提供了有利的条件，同时，考虑到城镇居民的经济承受能力，重点保障住院和门诊大病，合理确定城镇居民基本医疗保险基金支付的医疗服务范围、水平，有效提高了参保人群的积极性，对参保范围的扩大其积极作用。3. 城镇职工基本医疗保险制度的有效运行政府需要通过建立社会医疗保险保障国民的基本医疗需求，提高国民的整体健康水平。社会医疗保险属于政府行为，政府是保险计划的承办者，政府在社会医疗保险实施过程中承担着相应的责任以体现医疗保障制度的公平性和可及性，解决社会弱势群体的医疗保障问题是政府应该承担的重要职责。我国宪法规定：“公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”政府要在建立社会医疗救助机制，保障弱势群体的基本医疗需求上发挥主导作用，主动关注困难人群、弱势群体以及一些医疗费用花费巨大、个人负担过重人群的生活状况，加快研究和建立社会医疗救助制度，加大对弱势群体扶助资金的投入力度，明确救助范围、救助方式和救助力度。在筹资机制上，以各级政府投入为主导，社会力量广泛参与；在医疗服务上，通过合理配置医疗卫生资源，发展初级医疗卫生服务和社区卫生服务，帮助困难群体获得基本的医疗保障3。4. 城镇职工基本医疗保险制度的完善随着社会经济的不断变化和医疗保险覆盖人群的扩大，现行的单一保险模式已明显不能满足在经济结构多样化条件下不同收入群体的医疗保障需求，难以充分体现具有不同经济承受能力的人群之间的现实差别。同时，医疗保险制度设计的局限性也影响了“城镇职工”以外各类人群的广泛覆盖。4.1 改进城镇职工医保制度面对以上所提到的问题，我认为我国城镇医疗保险制度应该重新经行设计。这个设计应该按照“保基本、多层次、广覆盖”的要求，体现出制度保障水平的安全性、制度保障方式的多样性、参保对象的可选择性、制度保障范围的广泛性。具体可以分为二个方面。4.1.1覆盖范围覆盖范围应具有广泛性，实现医疗保险制度安排能够覆盖到最广大的人群，同时要建立社会医疗救助制度，解决贫困人群的医疗保障问题。4.1.2 多样性制度设计的保障方式应适应不同收入人群的需要，具有多样性，应在满足各类人群基本医疗需求的同时，实现多层次的医疗保障水平。制度设计应为参保单位和参保人员提供可选择性。通过不同的缴费水平体现相应的医保待遇水平，企业和个人依据其经济承受能力及医疗需求，有权选择不同的险种参加社会医疗保险。有条件的可以参加商业医疗保险，以满足更高的医疗保障需求。4.2 修正城镇职工医疗保险覆盖人群4.2.1 多元化城镇职工医疗保险应该适应所有制结构多元化发展的趋势，打破所有制的界限，使医疗保险从国有、城镇集体单位职工参保向混合所有制企业、非公有制企业及外商投资企业从业人员拓展。4.2.2 多样化多样化是指适应就业方式多样化的特点，打破职工身份界限，使医疗保险从机关事业单位和企业职工向灵活就业人员、自由职业者、职工家属及各种就业形式的社会从业人员拓展。4.2.3城乡一体化城镇职工医疗保险应该适应城乡一体化的战略要求，打破城乡户口界限，使医疗保险向乡镇的民营企业、私营企业劳动者和进城务工农民、失地农民拓展，逐步构建覆盖最广大人群的医疗保障体系。4.3 施行城镇职工医疗保险法制化建设纵观国际上医疗保险制度实施较为完善的国家和地区，医疗保险法制化给予了有力的保障。我国社会医疗保险由于缺乏法律约束力，缺乏强制执行力度，导致医疗保险扩面工作力度不够，企业瞒报漏报缴费基数、欠缴医疗保险费，参保人员、定点医疗机构诈骗医疗保险基金等违规行为时有发生，这些现象在一定程度上影响了制度的顺利实施和不断完善。社会医疗保险制度的稳健运行和持续发展，离不开立法保护。政府应加快医疗保障的立法步伐，尽快制定和实施社会保障法和社会医疗保险条例等有关法律法规，通过法规来规范社会医疗保险法律关系和各类法律主体行为，增强社会保险强制执行的力度。使社会医疗保险做到有法可依，有法必依，违法必究。使城镇职工的医疗保险得到法律的保护。彻底规范保险基金运营模式，确保基金依法征缴、有效监管、合理支出，确保基金安全和高效运转。防止被挤占挪用，在确保安全的前提下实现基金保值增值，使城镇职工真正成为医疗保险的受益者而非手气者4。4.4降低城镇职工医疗保险基金风险随着医疗保险参保人员年龄结构老龄化趋势的不断加快、困难人群参保人数增多、参保人员个人负担降低、医疗服务价格上涨、医疗保险违规行为等因素的影响，部分统筹地区的医疗保险基金已出现了当期“零结余”、甚至入不敷出的现象，医疗保险基金的安全运行问题可堪人忧。4.4.1 制度上的风险随着人口老龄化的加剧对医疗保险参保人群结构的影响，退休人员单位和个人都不缴纳基本医疗保险费的弊端对基金支出的压力已越来越明显，必须从制度上解决老龄人口参保的经费来源问题。4.4.2 管理上的风险由于医疗机构的趋利性，医保基金的管理始终是个难题。医疗保险经办机构应加大基金运行分析力度，建立健全医疗保险基金运行监测体系，对基金的预算及支出过程中的各个重点环节进行监控。有针对性地采取措施，跟踪分析医保费用重点支出项目，不断降低基金运行风险，确保基金收支平衡、略有结余。同时，随着医疗保险基金的积聚，基金存量越来越大，研究基金的保值增值问题已显得十分重要，建议国家抓紧研究出台个人账户资金的功能转换和统筹基金结余保值增值的措施。4.4.3 道德上的风险国家应加快医疗保险立法步伐，明确对医疗机构和参保个人骗保行为的处罚措施，通过加强法制建设防范医疗保险实施过程中的道德风险4.5 稳定城镇职工医疗保险药品定价4.5.1 实行医药分开核算，分别管理的制度要坚决杜绝医疗机构“以药养医”的行为，医院不能再靠医疗和药品费的“暗箱”进行不平等竞争，我国应逐步分离医院的医药不分家的方式。医疗既然已进入市场，就应遵循市场上最基本的“公开、公平、公正”的原则。现在，任何一个顾客进入商场都无法容忍不标明价格的商品。尽管医疗属于特殊消费，也不能游离于市场规则之外。 4.5.2 解决好药品虚高定价问题 药品的定价必须由国家省级有关部门确定，地（市）级以下价格主管部门，不得制定药品价格。要严格按照药品价格管理暂行办法和国家确定的政策原则审定药品价格。对药品价格的审定，不能一劳永逸。对已经制定并公布的药价，要及时了解，跟踪企业和医院、药店实际执行的情况，一旦发现企业实际出厂价、批发价低于规定价格较多时，应及时降低政府定价。对列入政府定价的药品价格，要实行定期审价，原则上每两年重新定一次。要完善药品价格登记公布制度，并加强药品价格监测信息系统建设，把全部药品纳入监测和公布的范围。4.6 完善医疗保险个人账户管理4.6.1 增加退休人员个人账户划入比例各地政府规定划入退休人员个人账户的比例存在较大差别，有的地区退休人员个人账户比例还未达到平均缴费基数的3.5%，而有的地区已经超过了5。国务院44号文件规定，个人账户划入比例一般为单位缴费的30左右，单位缴费为职工工资的6左右。近年来，许多统筹地区均不同程度调整了企业缴费比例，提高到了711不等。在提高单位缴费比例后，应适当提高退休人员个人账户划入比例5。 4.6.2 改变目前主要委托银行管理的个人账户管理模式医保经办机构与银行共同管理个人账户，是加强个人账户监管的有效途径，在有效防范资金风险的同时，可确保个人账户的支付符合现行规定。要做到共同管理个人账户资金，医保经办机构与委托银行之间必须建立起良好的信息互动机制。医保经办机构与委托银行共同管理个人账户，就是共同完成个人账户开立、注资、计息、提现、消费、销户等个人账户的动态管理工作，实现两机构间在个人账户管理方面的联动。医保经办机构加强对门诊治疗的监督和对医疗费用的核查，防止医疗机构诱导需求，套取账户资金。通过采取上述措施，可促进个人账户的使用纳入规范化轨道。4.6.3 实现统筹区间个人账户以及医保关系的转移随着全民医保的进一步展开，个人账户的转移更加必要。对于在原统筹区退保、到新统筹区参保的人员，个人账户的转移较易实现，对于在原统筹区退保后，一段时间内未参加城镇职工基本医疗保险的人员，可结合城镇居民医疗保险、新农合等多种形式的医疗保险，规定其转移的医疗保险个人账户的使用范围。 建立个人账户的核心是解决参保职工的门诊或小额医疗费用，同时为职工年老