33例老年人胆石症外科治疗临床分析.doc

33例老年人胆石症外科治疗临床分析蔡云生河南煤炭卫生学校附属医院(平顶山市)467013摘要目的探讨老年人胆石症的临床特点及围手术期处理。方法 回顾性分析33例60岁以上老年人胆石症手术治疗的临床资料。结果33例患者中，单纯胆囊切除17例，胆囊切除、胆总管探查、T管引流术15例，胆总管切开取石胆肠RouxenY吻合1例；并发切口感染2例及术后并发肺部感染2例，并发症发生率为6.06。结论老年人胆石症的外科治疗必须针对老年人胆道疾病的特点，选择合适的手术时机，应重视围手术期处理，采取得当的术式，才能减少并发症提高治愈率。关键词老年人；胆石症；手术治疗AbstractObjective:One is dealt with probing into the clinical characteristic of the elderlys gall stone disease and enclosing, performing the operation. Method： Person who review analyze 33 and a half case of the elderly gall stone disease surgery therapeutic clinical materials. Result：Of 33 patients, the simple gallbladder excises 17, the gallbladder is excised, the person in over-all charge of gallbladder ascertains, T is in charge of 15 cases of drainage, person in over-all charge cuts and fetches intest. Conclusion：The surgical treatment of the elderlys gall stone disease must be directed against the characteristic of the elderlys biliary tract disease, choose the operation opportunity suitable, should pay ate.Key words The elderly; Gall stone disease; Surgery treatment胆结石是老年人易患病，尤其是身体偏胖、脂肪和胆固醇摄人多者，胆结石的患病率明显增高，成为人们十分关心的问题。由于老年人机体储备下降，免疫功能减弱，全身细胞呈退行性改变，许多器官有潜在的功能不全，所以老年胆石症手术的并发症亦高。20022008年收治的33例，对其治疗过程与结果采用回顾分析，结果报告如下。1.资料与方法1.1 一般资料：本组共33例，男14例，女19例，年龄最小61岁，最大81岁，平均年龄634.7岁。27例择期住院手术，6例因急腹症入院，其中39.9伴有恶心、呕吐等上消化道症状，36.6伴有发热症状，18.2伴局限性腹膜炎，9.1 伴有意识改变或血压偏低等休克表现，合并有高血压、房性早搏室性早搏、心肌缺血、脑梗死等心脑血管疾病占54.5 ，合并糖尿病占15.2 ，合并慢性支气管炎等呼吸道病变占12.1 ；合并1种疾病26例，2种疾病11例，3种疾病2例。12 方法：全部患者术前均行肝肾功能、电解质、血脂、血糖检查，行肝胆B超或CT检查，以明确诊断。所有患者均接受手术治疗，急诊手术6例，择期手术27例；经腹单纯胆囊切除术17例，胆囊切除+胆总管探查T管引流术15例，胆总管空肠RouxenY吻合术1例。对合并高血压、慢性支气管炎、糖尿病、肝功能损害等，术前、术中、术后均作了相应处理，尽量达到最佳状态。对于目前既往有糖尿病的病人，如病情稳定，可维持原糖尿病治疗方案，手术前23天将降糖药改为普通胰岛素，控制血糖和尿糖的理想水平(血糖低于112mmolL)，当血糖高于112mmolL可能影响术后切口的愈合，血糖高于133mmolL时，术后并发症和病死率明显增高12.结 果患者均一期治愈31例(93.9) 出院，好转2例(7.1)。术后出现并发症2例(6.06)，其中感染(肺部、切口、腹腔)各2例，心律失常1例。手术切口甲级愈合27例(81.8)，乙级愈合4例(12.1)，其中切口感染2例(6.06)；住院时间925d，平均14.6d。术中无并发症发生。术后随访无结石残留及结石复发。3.讨论3.1老年人的胆石症的特点2：胆结石是常见的老年人疾病之一。胆结石的发病率随年龄的增长而逐渐增高，胆石症有以下一些特点：(1)病变严重老年人的胆结石常会引起胆道较严重的病变。老年人患了急性胆囊炎，容易发生胆囊坏疽和穿孔。胆结石也常常会引起胆囊胃肠瘘、胆石性肠梗阻等并发症。(2)症状较轻病人常无明显的自觉症状，有时胆囊已发生了坏疽和穿孔，而老年人并不感到有剧烈的腹痛和高热，这样就往往会耽误病情。(3)胆总管结石多见，胆总管里的结石所引起的症状一般要比胆囊结石重，对身体的危害也较大。(4)抗病能力差，由于老年人胆结石有以上一些特点，对老年人胆石症应采取积极的治疗。治疗主要以手术为主，有症状者应在急性症状控制后手术，无症状者也宜及早手术，以免年龄增大后手术危险性增高。通过积极的治疗，绝大多数的老年病人可以同样取得良好的疗效。本组伴随疾病多达26例(78.8)，这些伴随疾病使患者抗病能力及耐受手术能力下降，致术后并发症及病死率较高。3.2老年胆石症患者手术前的准备3.2.1 老年患者心肺功能的维护是手术成功的关键：术前应给患者做肺功能检查、胸片检查、心脏彩超、24 h心电图和血液电解质检查等，可以正确评价患者的心肺功能，有效纠正心肺功能不全及血液电解质紊乱，避免术中术后出现各种不良后果。老年人心血管系统疾病为最常见的并存病，高血压需经正规治疗后，要求术前血压降至21.3226kPa/119133kPa，方可手术，用药需持续到手术当天早晨。并存冠心病者，静滴参麦、FDP、GIK液1周配合潘生丁口服，以提高心肌供氧，改善心肌功能。老年病人合并慢性呼吸系疾病仅次于心血管疾病，术前积极治疗肺并存病是减少术后肺部并发症的重要因素，具体措施：术前一周禁烟减少痰液分泌；定时间断吸氧改善低氧血症；药物化痰及超声雾化吸入以利痰液排出、2受体药雾化吸入每26hr1次、茶碱200400mg每日2次；训练病人深呼吸和锻炼咳嗽技术，帮助改善通气、FEV1为最有价值的术前肺功能测定项目，在上述积极药物和物理治疗下FEV1在2周左右皆有改善。3.2.2血糖的检测：老年人糖尿病的患病率较年轻人高，糖尿病不是手术禁忌证，术前检测血糖水平、胰岛功能和血管硬化是十分重要的，术前有效控制血糖，可以显著降低手术的危险性。术前应控制饮食，口服降糖药，一般空腹血糖88mmol/L，无酮症者，很少发生术中术后并发症。而空腹血糖88mmol/L或并酮症者，在补充液体纠正水电解质紊乱和酸碱失衡的同时使用胰岛素治疗。胰岛素的补充可按RIG为1254比例快速滴注，可获良好控制。3.2.3 肝肾功能的检测 肝肾功能的检测不容忽视，术前检查可以帮助我们及时纠正各种肝肾功能损害的情况，选择适当的麻醉方法，指导术中术后合理用药，避免因肝肾功能的损害引起不测。由于胆道疾病的反复发作，老年胆道疾病常有不同程度的肝损害3，黄疸病人术前术后常规静脉滴注维生素K1，积极应用保肝药物，避免损害肝脏的药物，纠正低蛋白血症，有凝血功能障碍者，可输注纤维蛋白原，血小板或新鲜血。3.2.4抗生素的预防使用及营养支持，老年胆道疾病患者并存病多，手术感染率高，临床术前抗生素应用已成常规。术前营养状况对手术安全、术后并发症的发生以及切口感染愈合均有重要影响。可通过输注白蛋白、输血，TPN加以纠正。3.3术中处理麻醉宜使用全身麻醉加硬膜外麻醉，便于呼吸管理、生理干扰少，术后配合镇痛泵的高质量的完全镇痛，有利于患者的深呼吸，萎陷的肺泡膨胀，通气功能增加，加之有效咳嗽增加，PPC发生减少。术中手术原则是操作简单有效，创伤小时间短。依据探查及病人全况决定手术方式，以免术后发生严重并发症，尤其是急诊老年病人更应注意此点，绝不能盲目追求手术彻底而扩大手术范围、延长手术时间。老年病程进展快，单纯性胆石症手术治愈率100%，但重病胆管炎患者死亡率较高4、53.4术后处理：无论急诊手术或择期手术，术后都必须心电监测，并注意水电解质和酸碱平衡，补液要控制速度，并要均速补入，有心肺并存疾病存在病人，最好使用输液泵，术后面罩常规吸氧，以减少低氧血症发生。有呼吸系统并发症、治疗除给氧外，尚须给予抗生素、激素使用，解痉祛痰、超声雾化吸入，定时变换体位叩痛，均为重要措施，并可使用氨茶碱除解除支气管痉挛外，尚可改善膈肌功能，增加呼吸效应。动脉血氧分析氧分压低于8kPa，应考虑辅助呼吸。术后密切监测尿量，尤其黄疸病人更为重要。我们的原则是边补边利，保持足够的尿量对肾功有益，手术当天往往术中补液过多，术后常规给予利尿剂，亦有利于减少肺部并发症的发生。高血压病人术后可继续静脉滴注降压药物控制。创伤大的老年病人尚需预防应激性溃疡，可常规雷尼替丁静脉滴注。糖尿病病人口服降糖药或注射胰岛素，治疗中定时监测血糖，调节药物用量使血糖降至正常。术后应保持引流管道通畅，注意引流液量及性质，腹腔引流管根据引流量的多少而决定拔除时间，一般72小时内拔除，如引流量多，可适当延长拔除时间。由于老年愈合能力差，并存病多不利于愈合因素多，T管可延长至3周后拔出。总之，年龄不是老年人手术治疗的禁忌证，关键在于正确的处理。做好充分的术前准备，术中采取适当的手术方法，术后严密监测患者生命体征的情况，及时处理各种术后并发症，就能取得良好的治疗效果。参考文献1 周宁新，万涛肝胆管结石病的外科治疗决策J中国实用外科杂志，2004，4(2)：1101132 Hjortrup AInfluence of diabetes mellitus on operative riskJBr J Surg，2004，89(10)：7863 刘书田，李会芝，刘宏伟胆石病合并肝硬化围手术期处理36例分析J中国误诊学杂志，2006，6(15)：299429954Maier J，Rudez J，Huber ATwo possibly iatrogenic biliaryduodenal fistulas in a single patient after medical and surgical interventionsJCan J Surg，2008，51(2)：E28一E295Lee AY，Carter