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甲状腺疾病检查 郑州大学第一附属医院 甲状腺激素 TT4 TT3 FT4和FT3 测定TSH测定甲状腺自身抗体 TPOAb TgAb和TRAb 测定甲状腺球蛋白 Tg 测定降钙素 CT 测定甲状腺细针穿刺和细胞学检查 FNAC 超声检查计算机X线断层摄影 CT 和磁共振显像 MRI 内容 FT48 2 9 16 pmol LFT37 1 3 7 pmol LTSH6 9 2 1 5 8 mU LTRIU2h6 9 N 4h18 4 N 24h50 1 25 50 血甲状腺激素测定TT4 TT3 FT4和FT3 甲状腺素 T4 全部由甲状腺分泌三碘甲腺原氨酸 T3 20 直接来自甲状腺 80 在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来 T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式 概述 5 3 甲状腺激素 T4T3 甲状腺 激素 TT4FT4TT3FT3 FT4FT3 血液 激素总量 细胞 转换 循环T4约99 98 与特异的血浆蛋白相结合甲状腺素结合球蛋白 TBG 60 75 甲状腺素结合前白蛋白 TBPA 15 30 白蛋白 ALB 10 游离T4 FT4 仅约0 02 循环中T3约99 7 特异性与TBG结合游离T3 FT3 约0 3 概述 结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分直接反映甲状腺功能状态不受血清TBG浓度变化影响TT4 TT3为结合型与游离型之和 概述 正常成人血清TT4水平为64 154nmol L 5 12 g dl TT3为1 2 2 9nmol L 80 190ng dL 不同实验室及试剂盒略有差异 测定方法多采用竞争免疫测定法趋势非核素标记 标记物为酶 荧光或化学发光物质 T4 T3参考值 正常成人血清FT4为9 25pmol L 0 7 1 9ng dL FT3为2 1 5 4pmol L 0 14 0 35ng dL 不同方法及实验室差异较大 测定方法将游离型激素与结合型激素进行物理分离后高敏免疫测定被认为是本测定的金标准 仅少数实验室能完成 一般仅用作制定参考值目前尚无可行的测定FT4的标准参照方法 FT4 FT3参考值 目前大多数临床实验室测定FT4和FT3所采用方法 免疫测定或指数法 并非直接测定游离激素 测定结果仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响 称为 游离激素估计值 更为合适即FT4E和FT3E蛋白质浓度高时FT4E过高估计FT4蛋白质浓度低时FT4E过低估计FT4 游离激素估计值 免疫测定中的标记抗体法 labeledantibodymethods 是目前FT4和FT3自动化测定中应用最多的方法 在某些情况下 如妊娠时 建议使用游离T4指数 FT4I 和游离T3指数 FT3I FT4I TT4 T3U FT3I TT3 T3UT3U为血清T3树脂摄取试验中甲状腺激素结合比值 ThyroidHormoneBindingRatio THBR 强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上应参加全国或相应各省市的中心质控 测定方法 甲亢时增高 甲减时降低 一般平行变化甲亢TT3增高常较TT4增高出现更早TT3对轻型甲亢 早期甲亢及甲亢治疗后复发诊断更敏感T3型甲亢诊断主要依赖于TT3 TT4可不增高T4型甲亢诊断主要依赖于TT4 TT3可不增高甲减TT4降低更明显 早期TT3可正常许多严重的全身性疾病可有TT3降低TT4在甲减诊断中起关键作用 TT4 TT3反映甲状腺功能状态指标 凡能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4 TT3测定结果 对TT4的影响较大TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高的因素 妊娠 病毒性肝炎 遗传性TBG增多症某些药物 雌激素 口服避孕药 吩噻嗪 三苯氧胺等 TBG降低而导致TT4和TT3测定结果假性降低的因素 低蛋白血症 遗传性TBG缺乏症多种药物 雄激素 糖皮质激素 生长激素 利福平等 有上述情况时应测定游离甲状腺激素 影响TT4 TT3的因素 血清FT4和FT3测定敏感性和特异性较好 稳定性较差目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全准确地反映真正的游离激素水平 疾病影响 血清TBG明显异常 家族性异常白蛋白血症 内源性T4抗体及某些NTI 如肾衰 等药物影响 胺碘酮 肝素等FT4 苯妥英钠 利福平等FT4 FT4 FT3测定仍是判断甲状腺功能的主要指标 影响FT4 FT3的因素 血清TSH测定 TSH测定方法 建议选择第三代以上的TSH测定方法 TSH正常值参考范围0 3 5 0mIU L95 严格筛选的甲状腺功能正常志愿者TSH值0 4 2 5mIU L建议将血清TSH上限降低到2 5mIU L 未达成共识 通过大样本的前瞻性研究发现 1 0 1 9mIU L是TSH的最安全范围TSH值0 1 0 4mIU L老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加需关注TSH正常值参考范围的调整及变化各实验室应当制定自己的TSH正常范围 TSH参考值 甲状腺疾病的筛选 TSH firststrategy 诊断亚临床甲状腺疾病 监测原发性甲减L T4替代治疗TSH靶值0 2 2 0mIU L0 5 3 0mIU L 老年人 监测分化型甲状腺癌 DTC L T4抑制治疗TSH靶值低危患者0 1 0 5mIU L高危患者 0 1mIU L TSH测定临床应用 甲状腺功能正常的病态综合征建议采用较宽的TSH参考范围 TSH0 02 10mIU L 并联合应用FT4 TT4测定 中枢性甲减的诊断 原发性甲减当FT4低于正常时 血清TSH值应大于10mIU L 若TSH正常或轻度增高 应疑及中枢性甲减 不适当TSH分泌综合征的诊断 甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑本病 但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题 TSH测定临床应用 原发甲减 NTI HYPER TSH CentrolHypo EUT 甲状腺自身抗体测定TPOAb TgAb和TRAb TPOAb 一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体 IgG型为主 诊断自身免疫性甲状腺疾病可能对于甲状腺细胞有细胞毒性作用 参与组织破坏过程 与甲状腺功能低下有关高度纯化的天然 重组的人TPO作为抗原 RIA ELISA及ICMA 敏感性和特异性明显提高阳性切点值 cut offvalue 变化很大各实验室方法不同 试剂盒敏感性 特异性不同而有差异 诊断自身免疫性甲状腺疾病 自身免疫性甲状腺疾病的危险因素 在干扰素 白介素 2或锂治疗期间出现甲减的危险因素 在胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素 TPOAb测定临床应用 Down s综合征患者出现甲减的危险因素 妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的危险因素 流产和体外授精失败的危险因素 TPOAb测定临床应用 TgAb 一组针对Tg不同抗原决定簇的多克隆抗体认为TgAb对甲状腺无损伤作用Tg和TgAb均是高度异质性的 测定方法的标准化极其困难测定方法经历与TPOAb相似的改进 敏感性显著增高 自身免疫甲状腺疾病的诊断意义与TPOAb基本相同抗体滴度变化与TPOAb具有一致性 TgAb测定临床应用 血清TgAb测定主要用作血清Tg测定的辅助检查血清中即使存在低水平TgAb也可干扰大多数方法所进行Tg测定 视所用Tg测定方法 可引起Tg水平假阴性 假性偏低或增高送到实验室进行Tg测定的每一份血清标本均应同时测定TgAb 分化型甲状腺癌 DTC TRAb 广义的TRAb至少有三大类TSH受体抗体 狭义TRAb TRAb阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体 不能说明抗体具有刺激或抑制功能 TSH刺激抗体 TSAb 具有刺激TSH受体 引起甲亢的功能 是Graves病的致病性抗体 TSH刺激阻断抗体 TSBAb 具有占据TSH受体 阻断TSH与受体结合而引起甲减的功能 是部分自身免疫甲状腺炎的致病性抗体 个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现TSAb和TSBAb交替出现的现象 临床表现为甲亢与甲减的交替变化 测定TRAb 指TBII 采用放射受体分析法 RRA 为目前多数临床实验室常规检测的项目测定TSAb和TSBAb采用生物分析法 通常仅用于研究工作检测方法的敏感性 特异性均不够理想预测Graves病缓解的敏感性和特异性均不高 TRAb测定方法 有助于初发Graves病及 甲状腺功能正常的Graves眼病 的诊断 对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义 抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性为50 抗体阴性的预测意义不大 对于有Graves病或病史的妊娠妇女 有助于预测胎儿或新生儿甲亢的可能性 TRAb测定的临床应用 甲状腺球蛋白测定 甲状腺球蛋白 Tg 由甲状腺滤泡上皮细胞分泌 是甲状腺激素合成和储存的载体 血清Tg水平升高与以下三个因素有关 甲状腺肿甲状腺组织炎症和损伤TSH hCG或TRAb对甲状腺刺激 概述 用于血清 甲状腺囊液及针刺活检标本血清Tg测定技术比较困难 受TgAb存在影响IMA有许多优点 应用多于RIA 但比较容易受TgAb干扰 使结果偏低建议 TgAb阳性患者选择RIA IMA仅用于TgAb阴性患者 Tg测定 血清Tg正常参考范围 非肿瘤性疾病评估甲状腺炎的活动性特征为炎症活动期血清Tg水平增高 诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症特征为血清Tg不增高分化型甲状腺癌 DTC 血清Tg主要作为诊断DTC的肿瘤标志物用于甲状腺全切除术及131I清除治疗后随访 监测复发具有很高的敏感性和特异性前提 TgAb阴性 血清Tg测定临床应用 DTC患者约2 3手术前Tg水平升高 但许多甲状腺良性疾病伴Tg水平升高 故不能作为DTC的诊断指标若手术前血清Tg水平并不升高 手术后未能测出血清Tg不说明没有肿瘤存在 测出Tg则提示肿瘤可能很大 TgAb阴性 DTC患者接受甲状腺近全部切除和放射碘治疗后 血清Tg应当不能测到 如果在随访中Tg增高 说明原肿瘤治疗不彻底或者复发 在基础状态下可测到Tg 或原为阴性变成阳性 停用甲状腺激素抑制治疗3 4周 内源性TSH增高 Tg增高达2 g L以上 外源性TSH刺激后Tg增高达2 g L以上 注射重组人TSH rhTSH thyrogen 后测定血清Tg优于测定基础Tg 均要求TSH 30mIU L 分化型甲状腺癌 DTC TgAb阳性由于TgAb对Tg测定的干扰 Tg测定结果往往不可靠 TSH刺激的血清Tg反应也无意义 分化型甲状腺癌 DTC 降钙素测定 calcitonin 甲状腺滤泡旁C细胞是循环成熟降钙素 32氨基酸 主要来源 但某些甲状腺以外神经内分泌细胞也可分泌降钙素甲状腺髓样癌 MTC 是甲状腺滤泡旁C细胞的恶性肿瘤 约占甲状腺癌的5 C细胞增生 HCC 可以是MTC微小癌的早期组织学发现 成熟降钙素是MTC最重要的肿瘤标志物 与肿瘤大小正相关RET原癌基因突变与本病有关 也是本病的标志物 概述 主要用作肿瘤标志物 诊断MTC及进行MTC术后随访监测MTC手术前及手术后2周和6个月测定降钙素和CEA 如果基础及激发后降钙素水平均测不出 才能排除存在残留组织或复发的可能性多发性内分泌腺瘤病 MEN II型 IIa及IIb型 90 以上合并MTC 而且是死亡的主要原因 故主张对所有嗜铬细胞瘤患者常规监测血清降钙素 以排除MTC和MENII的可能性 血清降钙素测定临床应用 神经内分泌肿瘤 小细胞肺癌 支气管和肠道类癌及所有神经内分泌肿瘤 良性C细胞增生 HCC 见于自身免疫性甲状腺疾病 桥本甲状腺炎或Graves病 及分化型甲状腺癌 其它疾病 肾病 严重肾功能不全 高胃酸血症 高钙血症 急性肺炎 局部或全身性脓毒血症等 血清降钙素测定临床应用 MTC以外肿瘤分泌的是大量成熟降钙素和各种降钙素前体 神经内分泌肿瘤患者进行Pg激发试验时 降钙素水平仅轻度增高 非甲状腺疾病常是血清完整降钙素前体 116aa 明显增高 成熟降钙素水平正常或轻度增高 要求采取较特异性检测方法 血清降钙素测定临床应用 尿碘测定 UI 碘是甲状腺合成甲状腺激素的主要原料之一碘储存甲状腺池 以甲状腺激素和碘化酪氨酸形式储存有机碘高达8 10mg细胞外液池 碘离子总量150 g两池的储量相对恒定 概述 碘代谢动态平衡每天甲状腺从细胞外液池摄取碘离子120 g60 g用于合成甲状腺激素 60 g返回细胞外液池释放60 g激素碘 在外周组织脱碘 返回细胞外液池鉴于上述碘代谢特点 摄入的过量碘都经肾脏排出测定UI水平可评估机体碘摄入量 概述 砷铈催化分光光度测定方法 国标WS T107 1999 温度影响大 反应温度20 35 之间 波动不超过0 3 尿样收集空腹单次尿样或全天24小时尿样 加适当防腐剂 尿样采集后严密封口室温保存2周 4 保存2个月 20 保存4个月居民的碘营养状态通常用尿碘中位数 MUI 表示国际上规定采用学龄儿童的尿碘反映地区的碘营养状态 尿碘的测定方法 流行病学研究对于某个特殊人群 观察群体 学龄儿童 UI水平可反映该地区碘营养状况 临床应用测定个体UI排出可提供碘摄入不足或过多的依据注意 影响因素多 仅仅反映近期碘摄入状况妊娠期肾小球滤过率增加 肾脏碘清除增加 尿碘增多 使结果产生偏差 UI测定的应用 甲状腺细针穿刺和细胞学检查 FNAC FNAC是一种简单 易行 准确性高的检查方法主要用于甲状腺结节的鉴别诊断 分辨良性和恶性病变 诊断慢性淋巴性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎的特异性也很高 甲状腺FNAC的适应证 所有可触及的甲状腺单个实质性结节或明显的结节 直径 1cm 甲状腺FNAC的关键在于穿刺取材和阅片 应分别由有经验的医生和细胞学专家完成 概述 FNAC前须停用阿司匹林和其它影响凝血的药物数天一般采用22 25号针头 10 20ml注射器穿刺时应尽可能减少损伤建议至少在结节的不同部位进针两次以减少取样误差抽出囊液时 要记录量 颜色 是否存在血液以及抽吸后是否还有包块 若抽吸后还有残留包块 需要再次穿刺以确保在实质性部分取样抽吸后要局部加压10 15分钟送检时应附带临床资料 包括结节的大小 位置 质地等 FNAC取材 FNAC涂片的质量要求 在2个不同的涂片上 至少含6组以上质量好的滤泡细胞群 每群至少有10 20个细胞 FNAC结果 1 良性病变 70 2 恶性病变 5 10 乳头状癌 70 80 滤泡癌 20 髓样癌 1 5 未分化癌 1 3 疑似恶性5 4 标本不满意 不能诊断 5 15 FNAC涂片与阅片 穿刺取材不足或标本处理和制备不佳 不能作出细胞学诊断 原因 操作者经验不足抽吸物太少肿物太小存在囊性病变须重复穿刺 最好在超声检查指导下进行 超声检查指导下甲状腺FNAC的指征 触诊不满意的小结节对囊性和实体性的混合性结节 确保在实质性部分取样 FNAC不满意或不能诊断 少数患者出现局部疼痛或出血 感染等个别患者穿刺时可能误入气管或血管 发现后及时把细针拔出 压迫数分钟 暂时性喉返神经麻痹晕厥FNAC前需向患者说明检查意义 注意事项 可能发生的并发症等 征得患者同意并签署知情同意书 FNAC并发症 甲状腺超声检查 高分辨率的超声显像技术在甲状腺疾病中应用增多测量甲状腺的体积 组织的回声发现结节和确定结节的性质可发现临床不易触摸到的小结节 确定结节数量 大小和分布 鉴别甲状腺结节的性状 例如是实体性或囊性 有无完整包膜 甲状腺超声检查应用 实体性结节有微小钙化 低回声和丰富血管 可能为恶性结节甲状腺癌患者颈淋巴结手术前超声检查以及手术后每次随访复查均极为重要眼球后超声检查早期发现眼外肌肥大 协助诊断Graves眼病和观察病程发展 甲状腺疾病超声检查临床应用 计算机X线断层摄影 CT 和磁共振显像 MRI 甲状腺CT和MRI可清晰显示甲状腺和甲状腺与周围组织器官的关系 对甲状腺结节的鉴别诊断有较高价值 当怀疑甲状腺癌时 CT和MRI能了解 病变的范围 对气管的侵犯程度以及有无淋巴结转移等 胸腔内甲状腺情况 区别甲状腺和非甲状腺来源的纵隔肿瘤 眼眶CT和MRI检查可清晰显示Graves眼病患者球后组织 尤其是眼肌肿胀的情况 对非对称性突眼 单侧突眼 有助于排除眶后肿瘤 CT与MRI的应用 甲状腺囊肿 甲状腺腺瘤 谢谢 低危患者指手术及131I清除治疗后无局部或远处肿瘤转移 肿瘤切除完全 无局部浸润 无恶性度较高的组织学特点及血管浸润 治疗后第一次行131I全身扫描 WBS 时未见甲状腺外131I摄取 高危患者指肉眼可见肿瘤浸润 肿瘤切除不完全 有远处转移 或131I清除治疗后131I全身扫描 WBS 时可见甲状腺外131I摄取 美国甲状腺学会 ATA 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断和治疗指南 2006 TSH测定的临床应用 甲状腺抗体的参考范围应由120名无任何甲状腺疾病病史的正常人确定 并应尽可能排除有自身免疫性甲状腺疾病倾向的个体 正常人 选择条件 男性年龄小于30岁血清TSH