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普胸外科诊治进展 广西中医学院瑞康医院心胸外科龙驹 CompanyLogo 目录 CompanyLogo 一 胸部损伤诊治进展 随着社会经济高速发展 交通发达 胸部创伤的病例数大大增加 目前在大城市 我国胸部创伤约占全部外伤病人的10 原因约30 55 属交通事故 另一个重要的原因是刀刺伤 在犯罪率较高的城市 刀伤几乎占全部胸部穿透伤的3 4 CompanyLogo 近十年来急救技术有很大发展 但胸部创伤的病死率仍高达25 50 胸部创伤的特点病情复杂 伤势严重 病情变化快 CompanyLogo 抢救要点 1 争分夺秒 及时做出准确的诊断 2 积极抗休克 3 止血 4 首先处理致命性损伤 CompanyLogo 需要及时处理的几个损伤 1 气道梗阻 2 开放性气胸 3 张力性气胸 4 大量血胸 5 心包填塞 6 连枷胸 CompanyLogo 警惕潜在致死性损伤 1 主动脉撕裂 2 隔疝 3 支气管破裂 4 食管破裂 5 肺挫伤 6 心肌损伤 7 延迟性血胸 8 ARDS CompanyLogo 救治及研究热点 CompanyLogo 针对肺挫伤的主要治疗措施 1 机械通气辅助呼吸 2 限定暂时吸气正压通气 PIP 以保持肺泡膨胀 3 短期ECMO救治严重肺挫伤也在探索之中 4 相关药物治疗 CompanyLogo 外科手术 CompanyLogo 二 纵隔肿瘤诊治进展 纵隔的范围 前面是胸骨 后面是脊柱 两侧是纵隔胸膜 使其和胸膜腔分开 上部与颈部相连 下方延伸至隔肌 CompanyLogo 纵隔的分区 CompanyLogo 各区的常见肿瘤 CompanyLogo 纵隔肿瘤的临床症状 呼吸道症状神经系统症状感染症状压迫症状特殊症状 CompanyLogo 纵隔肿瘤的诊断 X线 与血管瘤的鉴别甲状腺可随吞咽运动气胸或气腹纵隔充气纵隔镜检查支纤镜或食管镜CTMIR颈或锁骨上活检 CompanyLogo 几个讨论的问题 手术切口的问题 胸腺瘤前外侧正中胸骨劈开倒T型神经源性肿瘤胸腔镜手术 CompanyLogo 重症肌无力的处理 有重症肌无力无胸腺瘤对症免疫放疗血浆交换丙球手术胸腺瘤伴重症肌无力 抗乙酰胆硷酯酶药量大而无效危象呼吸道反复感染考虑外科治疗 危象处理建立静脉通道 水电平衡呼吸道通畅 控制感染 注意反拗现象 不能盲目应用抗胆硷酯酶药 及时上呼吸机 如效不明显 可用换血疗法 术后处理 CompanyLogo 胸腺广泛切除的范围 胸腺及附着的软组织胸膜心包反折解剖无名静脉周围和围绕无名动脉 颈动脉的软组织上达颈部胸腺上脚侧方达膈神经及其周围软组织整块切除 CompanyLogo 哑呤状神经源性肿瘤手术问题 肋间动脉造影明确肿瘤供血血管栓塞之后再手术硬脊膜悬挂后填塞平椎孔切徐肿瘤后电刀烧灼 CompanyLogo 三 肺癌的诊治进展 CompanyLogo 美国1930 1998年间肺癌年龄调整死亡率以及吸烟的影响 80 60 40 20 0 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 每100 000男性 女性人群的死亡率 肺和支气管 男性 肺和支气管 女性 CompanyLogo 肺癌的发病率 2000年世界人口调查发病率死亡率男性38 46 10万33 21 10万女性15 70 10万13 45 10万 Massarellietal2003 CompanyLogo 我国肺癌发病现状及预测趋势 2000年发病率预计2005年发病率M43 0 10万M49 0 10万F19 1 10万F22 9 10万预计2000至2005发病人数增加12万M26万增加至33万F12万增加至17万 CompanyLogo 肺癌的分类学 按部位分 中央型周围型按生物学分 小细胞肺癌 15 20 非小细胞肺癌 80 85 鳞癌腺癌大细胞癌腺鳞癌其它 CompanyLogo CompanyLogo LungCancer NSCLC80 SCLC20 StageI II25 StageIII35 StageIV40 LimitedStage30 ExtensiveStage70 CompanyLogo 肺癌的症状学 发生发展表现肺癌形成无症状累及小支气管咳嗽累及粘膜微血管血痰侵及胸膜胸壁胸闷胸痛阻塞支气管气促发热胸膜播散胸水非特异性症状 食欲不振体重下降 CompanyLogo 肺癌的症状学 外侵和转移症状上腔静脉综合征Horner sSyndromePancoast sSyndrome肺癌伴随症状 肺性骨关节病类癌综合征男性乳房发育 CompanyLogo 肺癌的诊断学 几个需要遵循的原则警惕经治未愈的呼吸道症状注意少见的肺外表现从常规到复杂从无创到有创重视获取病理学诊断细胞学 组织学 CompanyLogo NSCLCdiagnosis Physicalexamination Detectsigns Visualizeandsamplemediasturiallymphnodes Detectposition size numberoftumors Detectchestwallinvasionmediastinallymphodenopathydistantmetastases Lymphnodestaging Detectchangesinhormoneproduction andhematologicalmanifestationsoflungcancer Preciselocationoftumorobtainbiopsy ChestX ray CTscan PETscan Laboratoryanalysis Bronchoscopy Mediastinoscopy FNA Cytology NCCNGuidelines2000 CompanyLogo CompanyLogo CompanyLogo NSCLCCTscans CXR CompanyLogo CT的价值 初步评价肺门与纵隔结节 N1 N2 N3 对纵隔淋巴结分期的敏感度为 40 65 特异度45 90 定义 淋巴结肿大超过1cm 可能遗漏的有转移的小淋巴结假阳性率可达18 CompanyLogo PET 从代谢来检测肿瘤 更敏感 纵隔淋巴结敏感度 78 特异度 81 阴性预测值 89 应注意TB引起的假阳性 MR和骨扫描国际多个Guideline不推荐常规应用MR和骨扫描来排除无症状的脑转移和骨转移 CompanyLogo Bronchoscopy CompanyLogo 纵隔镜纵隔镜用于评价纵隔淋巴结情况 适用于T3病变的进一步评价CT提示纵隔淋巴结肿大T1 T2中央型肺癌亦推荐使用 CompanyLogo 分期和预后stagingandprognostication 分期和预后stagingandprognostication CompanyLogo CompanyLogo T3 任何大小肿瘤已侵犯下述结构之一 CompanyLogo T4 任何大小肿瘤直接侵犯下列结构之一 纵隔心脏大血管气管食管椎体隆突 恶性胸水或恶性心包积液原发肿瘤同一叶内出现一个或多个卫星结节 CompanyLogo N1 转移至同侧支气管周围淋巴结和 或同侧肺门淋巴结 包括原发肿瘤的直接侵犯 临床上的N1指的是叶支气管和肺门淋巴结 包括 亚段 段淋巴结 叶间 叶淋巴结 肺门淋巴结 所有的淋巴结均位于脏层胸膜内 原发灶 CompanyLogo N2 转移至同侧纵隔和 或隆突下淋巴结 N2的淋巴结均在纵隔胸膜内 包括 最高纵隔 上下气管旁 血管前和气管后 主肺动脉窗 主动脉旁 隆突下 食管旁 肺韧带淋巴结 1 9组淋巴结 CompanyLogo N3 N3转移至对侧纵隔 对侧肺门 同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结 CompanyLogo Mx 远处转移不能评价 M0 无远处转移 M1 有远处转移 包括原发肿瘤所在叶的其它肺叶 同侧或对侧 出现的不连续的癌性结节 M分期 CompanyLogo 脏层和壁层胸膜的不连续结节 超出壁层胸膜的为M1 未超出的为T4 同期的多原发性肺癌 独立分期 以期别最高或预后最差的为主要分期 支气管肺泡癌 多发性结节 位于同一叶内为T4 不同叶内为M1 CompanyLogo 治疗 NSCLC三大常规手段 手术 化疗 放疗 期手术为主系统性淋巴清扫与淋巴结采样的作用仍有争议 对 b a的新辅助化疗正进行国际多中心研究 其辅助治疗已有多项国际多中心研究结果 a期 多学科综合治疗 具体应用何手段及应用顺序仍为争论的焦点 CompanyLogo 胸腔镜治疗肺癌 主要适用证 外周型 无肺门及纵隔淋巴结肿大 但随经验积累 技巧提高 许多禁区正在被突破 解剖性肺叶切除或全肺切除 淋巴清扫 or取样 肺转移瘤的切除肺功能限制的肿瘤病人的VATS手术VATS术式增多 但应规范于严格的肿瘤观念之下 CompanyLogo 在肺癌方面开展的新的介入治疗项目 支气管动脉灌注化疗腔静脉阻塞综合症的介入治疗肺癌的射频消融治疗肺癌的组织间放射性粒子植入治疗肺癌体表胸壁转移的HIFU治疗 CompanyLogo 肺癌的射频消融治疗 CompanyLogo 肺癌的组织间放射性粒子植入治疗 术后2个月 CompanyLogo 目前肺癌的死亡率已居所有癌症之首 手术治疗仍然是唯一能够治愈肺癌的重要手段 CompanyLogo 四 食管癌的诊治进展 CompanyLogo 食管癌分期 UICC 1997 M 更明确的界定MX M1进一步分M1a M1b部位M1aM1b胸上段颈部LNM其余远处转移胸中段不应用非区域LNM或远处转移胸下段腹腔动脉LNM其余远处转移 CompanyLogo 食管癌分期 UICC 1997 StageGroupingStage0TisN0M0Stage T1N0M0Stage AT2N0M0T3N0M0Stage BT1N1M0T2N1M0Stage T3N1M0T4AnyNM0Stage AnyTAnyNM1Stage AAnyTAnyNM1aStage BAnyTAnyNM1b CompanyLogo 食管癌的术前分期手段 CT 气管旁及食管旁淋巴结准确率较高EUS 目前明确T N最佳方法MRI 适合于判断上腔静脉旁及主动脉窗淋巴结 N分期 PET 对于M分期的价值微创外科 对于N M分期的价值 CompanyLogo 不同方法准确率的对比 T分期N分期CT54 073 89MRI40 256 4EUS92 544 6EUS下穿刺95 0 ChinThoracCardiovasc Surg June 1999 15 3 135 CompanyLogo CTT分期标准 正常食管 20mmT3 管壁 10mm 与周围脂肪间隙消失 溃疡型管壁厚度 5mmT4 病变延伸融合纵隔结构 CompanyLogo CTT4标准 气管支气管受累 气管支气管明显受压移位 管壁增厚或病变突入管腔内主动脉受侵 肿瘤与主动脉的接触弧度 90度 且椎前三角间隙消失或主动脉致密环中断心包受侵 上下层面可见心包脂肪线存在 而病灶层面消失 CompanyLogo CT恶性淋巴结肿大标准 纵隔淋巴结 10mm锁骨下淋巴结 6mm腹腔淋巴结 8mm淋巴结中心坏死 CompanyLogo EUSEndoscopicultrasonography CompanyLogo EUS 第1层高回声带浅粘膜层第2层低回声带深粘膜层第3层高回声带粘膜下层第4层低回声带固有肌层第5层高回声带外膜及界面 CompanyLogo 超声内镜的T分期诊断标准 CompanyLogo EUS食管癌声象图 肿瘤侵及食管壁某层 正常回声带延续性消失正常回声带中出现密度不均匀低回声影像肿瘤侵及食管临近组织 器官临近器官正常回声影中出现异常低回声影大血管或心脏受侵部位搏动异常或消失 CompanyLogo T1期食管癌 CompanyLogo T2期食管癌 CompanyLogo T3期食管癌 CompanyLogo T4期食管癌 CompanyLogo EUS食管周围淋巴结声像图 良性淋巴结 三角型 短軸径10mm回声特征为低回声影 CompanyLogo 转移淋巴结诊断标准 1直径 10mm2形态 短径 长径 1 23边界 清楚锐利4内部回声 低回声或等回声5回声均质性 不均质型 CompanyLogo 胸主动脉受侵的超声声像图1 CompanyLogo 胸主动脉受侵的超声声像图2 CompanyLogo EUS的诊断准确率 T分期79 5 62 78 N分期88 5 69 78 TN分期69 2 54 78 EUS对食管癌T N分期的结果 CompanyLogo 微创外科 N分期中重要作用 CT腹腔淋巴结阴性 腹腔镜活检22 转移CT腹腔淋巴结阳性 腹腔镜活检24 阴性胸腔镜诊断N的敏感性62 5 特异性100 阳性预测值100 CompanyLogo 食管癌的治疗 及部分 期 UICC 期 UICC CompanyLogo 目前外科治疗效果 切除率58 92 并发症发生率6 3 20 5 30日死亡率2 3 5 0 5年生存率8 30 10年生存率5 2 24 张汝刚 食管癌的综合治疗 2005 8 CompanyLogo 早期食管癌的治疗 EEMR 1993 MakuuchiHetal Japan 1 准确判定是上皮内癌 无LNM2 术前准确判定病灶范围 术后判定切除彻底性3 可获得术后随访及辅助治疗但Yokoyama等认为 如侵犯粘膜肌层可EEMR RT CT CompanyLogo 早期食管癌的治疗 EEMR 日本Makuuchi H等 1999 246例5 ySR100 国内王国清等 1999 47例 3年生存率100 1年内内镜复查复发率10 再次治疗满意 尚未见远期疗效的报道但多数学者认为 对侵犯粘膜肌层的早期食管癌仍应行食管切除及LND 并发症 出血 穿孔 CompanyLogo 淋巴结的清扫 1994国际胃肠会议提出 2 FL手术质量控制指标 食管癌纵隔 腹腔LN切除数应不少于15个 CompanyLogo 淋巴结的清扫范围 Bumm 1994 一野 腹区 下界 胰腺上缘上界 膈裂孔左 脾门右 肝十二指肠韧带和胃右A根部后 腹主A前方 CompanyLogo 淋巴结的清扫范围 Bumm 1994 二野 胸区 1 常规LND 包括全胸段食管旁 隆突下和左 右支气管旁LN 2 扩大LND 1 右胸顶LN RNL 气管旁LN 3 全LND 2 左胸顶LN RNL 气管旁LN CompanyLogo 淋巴结的清扫范围 Bumm 1994 三野 颈野 上至环状软骨 下至锁骨上缘包括肩胛舌骨肌及颈静脉一并切除 CompanyLogo 对3 FL 2 FL的LND评价 3 FL清扫适用于 1 气管分叉以上的肿瘤 2 具有淋巴结转移耗时长 平均8h 出血多 平均1000ml 存在的问题 出现LNM 外科能根治吗 真能提高生存率吗 目前缺随机对照研究颈野清扫能用RT代替吗 哪一部分患者可获益 CompanyLogo 食管癌的综合治疗 单纯手术 早期食管癌术前放化疗 未能明显提高总体生存率 但可降低肿瘤复发及无瘤生存率术前诱导化疗 降低分期 提高切除率 但pCR仅3 5 对生存率无显著影响术后放疗 加强局部控制 减少局部复发 但后期并发症加重 CompanyLogo 食管癌的综合治疗 1 存在的问题化疗药物的选择 化疗强度 OR RT CT如何配合 如何实现个体化 2 研究及评估方法的缺陷 1 疗效评估手段不准确 2 统计方法引起的结果偏倚 3 Downstage引起对照组的不客观性 CompanyLogo 食管癌的微创手术方法 胸腔镜手术治疗食管癌 目前胸腔镜主要用于早期的食管癌手术 T2期 胸腔镜右胸入路 腹腔镜下超声刀游离胃 颈部手工食管胃吻合 CompanyLogo 胸外科技术发展新里程 胸腔镜手术 电视辅助胸腔镜外科 VATS 是什么东西 传统的胸外科手术 是通过在胸壁上开一个较大的口子 手术医师经过这一切口 在直视下进行胸内各种手术操作 而VATS是将胸内的结构 通过摄像转换装置显示在电视屏幕上 手术医师不是在直视下 而是观察电视屏幕进行胸内手术操作 它仅需在胸壁上作三个小洞 就能完成收手术操作 CompanyLogo VATS对我们有什么帮助 帮助我们提