4c-赵水平－高血压合并高血脂.ppt

第二届中国高血压世纪行 降压联合降脂治疗的研究现状 中南大学湘雅二医院心内科赵水平 第二届中国高血压世纪行 高血压与血脂异常并存 58个家系有131例高血压病人 高血压家族中有显著的血脂异常聚集现象 27个家族有两位以上的高血压成员伴有一至多种的脂质紊乱 建议用家族性脂质异常高血压 familialdyslipidemichypertension FDH 来描述此种综合症 第二届中国高血压世纪行 家族性脂质异常高血压 在同一家族中有两个以上的同胞于60岁前发生高血压病 同时伴有1 3种脂质紊乱 TG或LDL C超过90 百分位数 或HDL C低于10 百分位数 这种综合症大约占所有高血压病患者的12 占60岁前发生高血压的25 第二届中国高血压世纪行 家族性混合型高脂血症家庭 针对血压的基因组扫描 显示4号染色体上的一个基因位点与收缩压有显著联系 对数评分 3 9 同时这一位点也表现出影响血FFA水平 对数评分 2 4 舒张压与脂蛋白脂酶的基因位点在8号染色体短臂上 收缩压与血apoB水平联系的基因位点在邻近19号染色体短臂上 支持存在能影响血压和血脂指标的遗传因素 第二届中国高血压世纪行 胆固醇与血压 一 Oslo研究 调查16 525名健康男性 40岁 舒张压 110mmHg者与舒张压 70mmHg者相比较 其血胆固醇值平均升高0 71mmol L 多因素分析显示 血压与胆固醇之间的联系不受年龄 吸烟 随机血糖 季节 运动量及社会经济状况的影响 第二届中国高血压世纪行 胆固醇与血压 二 Framingham研究 血压与血胆固醇水平具有相关性 0 12 提示血压较高者趋向有较高的血胆固醇水平 第二届中国高血压世纪行 胆固醇与血压 三 Tromso研究 8 081名20 54岁的男性和7 663名20 49岁的妇女 男性或女性的TC均随SBP和DBP增高而显著增加 TC与DBP SBP独立正相关 胆固醇的差别将使人群8年罹患MI的危险增加30 提示在高水平的血压值时 高胆固醇血症的致动脉粥样硬作用可能更大 第二届中国高血压世纪行 TG HDL C与血压关系 一 Zavaroni等研究 高TG和低HDL C个体SBP DBP均显著增高 Tromso研究 TG和血压在较正BMI后仍显著正相关 在BMI超过中位数的人群中 这种相关性比体重较轻的人群更明显 尤其是舒张压 第二届中国高血压世纪行 载脂蛋白B与血压 1844名美国白人和黑人腹型肥胖妇女升高的ApoB与舒张压和收缩压呈正相关 且独立于年龄 TC 饮酒和吸烟等 ApoB在肥胖妇女中与舒张压和收缩压的关系更强烈 ApoB与高血压发病相关 ApoB升高与高血压合并存在可能提示病人心血管疾病危险性的增加 第二届中国高血压世纪行 载脂蛋白E与血压 一 Uusitupa等 1994年 研究159名芬兰人 发现ApoE4 4 E4 3者血TC SBP较其他表型者要高 Uusitopa等 1996年 研究ApoE3 2者SBP和DBP低 而ApoE4 3 E4 4表型者则高 第二届中国高血压世纪行 载脂蛋白E与血压 二 一项轻至中度高血压和ApoE基因多态性的研究也证实 高血压病人组携带 4等位基因的频率明显高于对照组 1998年shiwaku等调查303名日本人ApoE基因型 血浆TC浓度和血压值 发现具有ApoE3 2基因型的个体较ApoE3 3者或ApoE3 4及ApoE4 4者TC和SBP显著减低 第二届中国高血压世纪行 载脂蛋白E与血压 二 本院研究对象病例 112例原发性高血压患者 且无伴随疾病 对照 118例非高血压病人 其中 男性154例 女性76例平均年龄58 59岁 19 83岁 第二届中国高血压世纪行 载脂蛋白E与血压 二 高血压病组与对照组ApoE等位基因频率 等位基因频率计算 采用平衡法 2 apoE2 2 1 2 apoE2 3 apoE2 4 3 apoE3 3 1 2 apoE2 3 apoE3 4 4 apoE4 4 1 2 apoE2 4 apoE3 4 第二届中国高血压世纪行 载脂蛋白E与血压 二 高血压组与对照组apoE表型分布比较 等位E2 X为E2 2 E2 3 E4 X为E4 4 E3 4 E2 4作用为中性 高血压病组和对照组各有4例不包括在内 第二届中国高血压世纪行 载脂蛋白E与血压 二 高血压组与对照组apoE表型分布比较 等位E2 X为E2 2 E2 3 E4 X为E4 4 E3 4 E2 4作用为中性 高血压病组和对照组各有4例不包括在内 第二届中国高血压世纪行 高血压病主要危险因素logistic回归模型 B 回归系数 OR 比值比 CI 可信区间 高血压家族史 有 1 无 0 E4 apoE4携带者 E4 X 1 非E4携带者 0 第二届中国高血压世纪行 高血脂与高血压相关的机制 一 动脉血管内皮功能障碍Panza等研究证实高血压病患者有内皮介导的血管舒张功能受损 高胆固醇血症患者也存有内皮功能异常 两者合并存在时 内皮功能损害更为明显 第二届中国高血压世纪行 高血脂与高血压相关的机制 二 胰岛素抵抗原发性高血压患者存在胰岛素抵抗现象 胰岛素抵抗直接与高血压的严重程度相关 许多研究也显示高胰岛素血症与脂质代谢紊乱 如HDL C水平降低 TG水平升高 相关 第二届中国高血压世纪行 高血脂与高血压相关的机制 Zavaroni等研究血胰岛素水平与血脂和血压的联系32名高胰岛素血症 血胰岛素水平超过均数2个标准差以上 32名年龄 性别 体重指数配对的正常胰岛素水平 血胰岛素水平在均数的1个标准差内 者相比较 高胰岛素血症者空腹TG水平显著要高 HDL C浓度显著减低 收缩压及舒张压也显著要高 第二届中国高血压世纪行 高血脂与高血压相关的机制 三 血管紧张素II Ang Ang 是参与高血压发病并使之持续的重要机制 Vuagnat等观察注射Ang 对血压影响 胆固醇水平 尤其是LDL C水平与Ang 注射后收缩压和舒张压的改变相关 多因素分析表明年龄 性别及LDL水平是解释Ang 注射后收缩压变化的三个要素 仅LDL与Ang 注射后舒张压的变化显著相关 结论 高血压病人中 Ang 诱导的血压改变与血LDL C水平紧密相关 第二届中国高血压世纪行 高血脂与高血压相关的机制 四 压力感受反射受损与高血压和心血管危险相关 第二届中国高血压世纪行 高血脂与高血压相关的机制 Gadegbeku等研究9名肥胖 脂质异常的高血压患者和7名健康对照者注射脂肪乳剂和肝素使游离脂肪酸 FFA 和TG升高1个小时 即造成急性脂质异常血症 在此前后注射去氧肾上腺素期间测量压力感受反射 肥胖组有较高的血压 心率及空腹胰岛素 TG TTA水平 基础压力感受反射在肥胖高血压病人低 P 0 001 随着急性脂质异常血症形成 在肥胖高血压病组BRS从8 3 0 4下降至5 2 0 3ms mmHg P 0 001 在对照组BRS从15 9 2 2下降至7 5 0 7ms mmHg P 0 04 压力感受反射降低与FFA的升高相关 r 0 59 P 0 02 提示 升高FFA急性损害压力感受反射 促使血压升高 第二届中国高血压世纪行 高血脂与高血压相关的机制 五 遗传因素原发性高血压是在一定的遗传背景下与多种环境因素相互作用而引起的多因素疾病 脂质异常血症绝大多数也是因遗传基因缺陷或与环境因素相互作用引起 第二届中国高血压世纪行 调脂治疗对血压的影响 脂质代谢紊乱与高血压的相关性还表现在改变血脂水平能影响血压 第二届中国高血压世纪行 Ferrier等研究 在血脂正常的单纯收缩期高血压病人中强化降脂治疗对大动脉硬化和血压的影响 随机 双盲 交叉研究 选择22名 级单纯收缩期高血压病人接受3个月的阿伐他汀治疗 80mg d 和3个月的安慰剂治疗 应用非侵入性颈总动脉扁平张力测量法和升主动脉多普勒速度测量法测定系统动脉顺应性 调脂治疗对血压的影响 第二届中国高血压世纪行 调脂治疗对血压的影响 研究结果系统动脉顺应性显著增高 安慰剂比阿托伐他汀 0 36 0 03VS0 43 0 05ml mmHg P 0 03 肱动脉收缩压显著减低 154 3VS148 2mmHg P 0 03 平均动脉压显著减低 111 2VS107 2mmHg P 0 04 第二届中国高血压世纪行 调脂治疗对血压的影响 研究结果舒张压也显著减低 83 1VS81 2mmHg P 0 04 脉压也有降低的趋势 71 3VS67 2mmHg P 0 08 提示强化降脂治疗通过降低大动脉硬化性 有益于血脂正常的单纯收缩期高血压病人的治疗 第二届中国高血压世纪行 ASCOT研究的主要目的 比较 阻滞剂 阿替洛尔 利尿剂 苄氟噻嗪钾 和CCB 氨氯地平 ACE 培朵普利 对非致死性心肌梗死和致死性冠心病的作用比较在TC 6 5mmol L 250mg dL 的高血压患者他汀 阿托伐他汀 与安慰剂相比对非致死性心肌梗死和致死性冠心病联合终点的作用 SeverPS etal fortheASCOTinvestigators JHypertens 2001 19 1139 1147 第二届中国高血压世纪行 ASCOT 试验设计 第二届中国高血压世纪行 ASCOT 治疗药物 降压部分 降脂部分 SeverPS etal fortheASCOTinvestigators JHypertens 2001 19 1139 1147 第二届中国高血压世纪行 SeverPS etal fortheASCOTinvestigators JHypertens 2001 19 1139 1147 ASCOT 受试人群 入选标准高血压 SBP 160mmHg和 或DBP 100mmHg 未治疗的 orSBP 140mmHg和 或DBP 90mmHg 已治疗的 年龄40 79岁3 CVD危险因素 包括 第二届中国高血压世纪行 LVH特定的心电图异常2型糖尿病外周血管疾病脑血管事件史 男性吸烟年龄 55岁微量白蛋白尿 蛋白尿TC HDL C之比 6直系亲属早发CHD史 ASCOT 受试人群 3 CVD危险因素 包括 第二届中国高血压世纪行 ASCOT 治疗目标 血压无糖尿病者 140 90mmHg糖尿病者 130 80mmHg降脂治疗没有特定的目标 第二届中国高血压世纪行 SeverPS etal fortheASCOTinvestigators JHypertens 2001 19 1139 1147 基线特征 降脂部分 n 10 297 年龄 years 男性 白人 SBP mmHg DBP mmHg TC mmol L mg dL HDL C mmol L mg dL 脉率 beats min 体重 kg 男性女性 63 1 8 581 294 6165 2095 115 48 0 69 211 26 6 1 29 0 36 49 8 13 9 72 1487 2 14 876 0 15 4 特点 平均值 SD 第二届中国高血压世纪行 基线特征 伴其它CHD危险因素比例 第二届中国高血压世纪行 基线特征 既往使用的降压药物 第二届中国高血压世纪行 主要终点 阿托伐他汀与安慰剂比较 非致死性MI 致死性CHD SeverPS etal fortheASCOTinvestigators JHypertens 2001 19 1139 1147 第二届中国高血压世纪行 次要终点 阿托伐他汀与安慰剂比较 非致死性MI 有症状的 致死性CHD总死亡率心血管死亡率致死性 非致死性脑卒中致死性 非致死性心力衰竭所有冠心病事件所有心血管事件和血管重建术 第二届中国高血压世纪行 三级终点 阿托伐他汀与安慰剂比较 无症状MI不稳定心绞痛慢性稳定性心绞痛外周血管疾病危及生命的心律失常糖尿病的发生肾脏损害的进展 第二届中国高血压世纪行 血压变化 SBP mmHg DBP mmHg 基线血压164 95mmHg治疗后血压138 80mmHg SeverPS Dahl fB PoulterN WedelH etal fortheASCOTInvestigators Lancet 2003 361 1149 58 Close out Close out 第二届中国高血压世纪行 总胆固醇和LDL C的降低 第二届中国高血压世纪行 主要终点 致死性冠心病和非致死性心肌梗死 SeverPS Dahl fB PoulterN WedelH etal fortheASCOTInvestigators Lancet 2003 361 1149 58 第二届中国高血压世纪行 次要终点 致死性和非致死性脑卒中 SeverPS Dahl fB PoulterN WedelH etal fortheASCOTInvestigators Lancet 2003 361 1149 58 第二届中国高血压世纪行 次要终点 所有心血管事件和血管重建术 SeverPS Dahl fB PoulterN WedelH etal fortheASCOTInvestigators Lancet 2003 361 1149 58 第二届中国高血压世纪行 HR 0 71 0 59 0 86 次要终点 所有冠脉事件 29 p 0 0005 阿托伐他汀10mg事件数目178安慰剂事件数目247 SeverPS Dahl fB PoulterN WedelH etal fortheASCOTInvestigators Lancet 2003 361 1149 58 第二届中国高血压世纪行 终点 第二届中国高血压世纪行 安全性评估 非心血管死亡数目相似 阿托伐他汀111例 安慰剂130例 阿托伐他汀和安慰剂组在如下指标没有差异 致死性癌症的发生率严重不良事件的发生率肝酶异常的发生率阿托伐他汀组有1例非致死性肌溶解 由于患者酗酒并近期患febrileillness 与服用阿托伐他汀的关系难以确定 SeverPS Dahl fB PoulterN WedelH etal fortheASCOTInvestigators Lancet 2003 361 1149 58 第二届中国高血压世纪行 总结和结论 在CHD危险不太高的高血压患者 阿托伐他汀显著降低主要终点 致死性冠心病和非致死性心肌梗死 和次要终点中的脑卒中 所有心血管事件和血管重建术 以及所有冠脉事件这些主要心血管事件的显著降低在较短的随访时间 比计划短近2年 就得到了 并早于其它他汀试验心血管事件的降低在预先设定的不同亚组患者没有显著差异 第二届中国高血压世纪行 总结和结论 续 CH