5心血管疾病的营养治疗.ppt

心血管疾病的营养治疗 概述 心血管病包括心脏和血管病 我国常见的与膳食营养有密切关系的心血管病是高血压 冠心病 脑卒中和高脂血症 也统称为心脑血管疾病 研究表明 生活方式是心血管病发病率的决定因素 而膳食营养类型是其中的重要环节 心血管病每年夺取1200万人的生命 接近世界人口总死亡的1 4 成为人类健康的头号大敌 45岁以上男性的第一位死亡原因 女性仅次于肿瘤 严重影响人类的期望寿命和生存质量 主要内容 冠心病的营养治疗高血压病的营养高脂血症的营养治疗 第一节 高脂蛋白血症的营养 我国高脂蛋白血症的流行情况 患病率18 6 特点 城乡差别小 发病年龄年轻化临床试验证明 降低血浆胆固醇水平是预防冠心病的有效措施 高脂血症的症状 高血脂症一般表现不是很明显 绝大多数的高脂血症自己没有感觉 大多是在检查身体时 或者做其他疾病检查时被发现的 高血脂症出现的主要表现是并发症 如高血脂症可以并发很多其他病 并发动脉硬化的 并发心脏的问题 出现脑供血的问题或者出现肝功能异常或者肾脏问题 甚至有的高脂血症胰腺炎 血脂 中性脂肪 胆固醇 甘油三脂类脂 磷脂 糖脂 固醇 类固醇 血脂 血浆中的脂肪是以脂蛋白的形式存在并运输的 脂蛋白由脂类与载脂蛋白结合而形成 脂蛋白具有微团结构 非极性的甘油三酯 胆固醇酯等位于核心 外周为亲水性的载脂蛋白和胆固醇磷脂等的极性基因 这样使脂蛋白具有较强水溶性 可在血液中运输 血浆脂蛋白的分类 根据脂蛋白颗粒的大小和它们的水合密度 即在特定的盐密度溶液内的漂浮行为 用超离心技术可把血浆脂蛋白分成四个密度范围不同的脂蛋白族 乳糜微粒 CM 极低密度脂蛋白 VLDL 低密度脂蛋白 LDL 和高密度脂蛋白 HDL 血浆脂蛋白的分类 乳糜微粒 CM 特点 密度低 比重轻 可使血浆混浊主要成分 甘油三酯88 90 胆固醇9 载脂蛋白为apoAI apoC来源 食物中的甘油三酯功能 将食物中的甘油三酯从小肠转运至肝外组织代谢 将胆固醇转移给HDL与动脉硬化和冠心病的关系 可能有关 极低密度脂蛋白 VLDL 脂蛋白 特点 密度低 比重轻 可使血浆混浊主要成分 甘油三酯 50 胆固醇10 载脂蛋白为apoC apoB100来源 食物中的甘油三酯功能 进一步代谢为LDL与动脉硬化和冠心病的关系 危险因素 低密度脂蛋白 LDL 前 脂蛋白 特点 比重增加 不使血浆混浊主要成分 胆固醇50 游离脂肪酸 载脂蛋白为apoB100来源 肝脏合成 少部分来自食物功能 游离为胆固醇后供机体利用与动脉硬化的关系 首要因素 高密度脂蛋白 HDL 脂蛋白 特点 密度大 比重大 主要成分 脂质 蛋白质各一半 甘油三酯少 载脂蛋白为apoAI apoAII来源 肝脏合成 少部分来自食物功能 转运胆固醇进入肝脏代谢 抗LDL氧化 促进血管内皮细胞修复与动脉硬化的关系 抗动脉硬化 保护因素 几种脂蛋白成分的比较 脂蛋白代谢示意图 外源性和内源性脂蛋白代谢途径 脂蛋白 a LP a 特点 具特征性基因抗原 结构与LDL相似 功能独立 与动脉硬化的关系 危险因素 中间密度脂蛋白 IDL 特点 VLDL转化过程的中间产物主要成分 甘油三酯40 胆固醇30 磷脂20 蛋白质10 游离脂肪酸10 与动脉硬化的关系 危险因素 载脂蛋白 已发现20多种唯一具有特殊化学特征和独立免疫学特性的蛋白质 作为鉴定脂蛋白的指标 单脂蛋白 脂蛋白颗粒中只有一种载脂蛋白复脂蛋白 有两种或以上的 载脂蛋白的主要功能 与脂质结合 使其溶于水转运胆固醇和甘油三酯与脂蛋白受体联系 帮助受体识别脂质激活某些脂肪酶较重要的有 apoAI apoAII apoB100 apoC 脂蛋白受体 血浆脂蛋白必须与细胞膜上的受体结合才能进入细胞内进行分解代谢LDL受体 识别LDL 帮助其进入细胞内apoE受体 识别CM 加速肝外细胞摄取LDL 降低胆固醇 胆固醇转运蛋白 种类 胆固醇酯转运蛋白 磷脂转运蛋白 甘油三酯转运蛋白功能 介导HDL中的胆固醇和LDL中的甘油三酯交换促进HDL中的胆固醇转运促进胆固醇酯在细胞和血浆之间的转运参与胆固醇的逆转运 其他 脂代谢酶影响脂代谢的因素 胰岛素 性激素 甲状腺素最重要 脂蛋白代谢 外源性 食物中的内源性 肝脏合成的 原料是游离脂肪酸食物中脂肪 糖摄入过多 血液中脂蛋白酶 载脂蛋白不足 肝脏合成胆固醇过多 肝外组织利用胆固醇能力下降均可以导致高胆固醇血症 高脂蛋白血症 诊断标准 P61表5 3分型 简易分型法 高胆固醇 TC 血症 高甘油三酯 TG 血症 混合型高脂血症表型分类法 I型 IIa型 IIb型 III型 IV型 V型 高脂蛋白血症 高脂蛋白血症五型中的任何一型脂蛋白代谢异常都会导致某种特定脂蛋白升高 通过判断哪一种脂蛋白的升高 就可以诊断是哪一种类型的高脂蛋白血症 最为常见的是II和IV型 I型极罕见 在医学文献报道中只有100例左右 I型患者由于脂蛋白脂酶 一种负责把乳糜微粒从血中清除出去的酶 缺陷或缺乏 而导致乳糜微粒水平的升高 乳糜微粒升高伴随着甘油三酯水平升高和胆固醇水平的轻度升高或正常 型高脂蛋白血症最常见 也是与动脉粥样硬化最密切相关的一型 型的主要问题在于LDL的增高 LDL以正常速度产生 但由于细胞表面LDL受体数减少 引起LDL的血浆清除率下降 导致其在血液中堆积 因为LDL是胆固醇的主要载体 所以 型病人的血浆胆固醇水平升高 型又分成为 a和 b型 它们的区别在于 b型LDL和VLDL水平都升高 而 a型只有LDL的升高 IIa型 只引起胆固醇水平的升高 甘油三酯水平正常 IIb型 由于VLDL含55 65 甘油三酯 因此 b型患者甘油三酯随胆固醇水平一起升高 型也不常见 它是一种因VLDL向LDL的不完全转化而产生的一种异常脂蛋白疾病 这种异常升高的脂蛋白称为异常的LDL 它的成分与一般的LDL不同 异常的LDL比正常型LDL含高得多的甘油三酯 所以总胆固醇和甘油三酯均明显升高 IV型的发生率低于 型 但仍很常见 IV型的最主要特征是VLDL升高 由于VLDL是肝内合成的甘油三酯和胆固醇的主要载体 因此引起甘油三酯的升高 有时也可引起胆固醇水平的升高 V型 患者CM和VLDL升高 由于这种脂蛋白运载体内绝大多数的甘油三酯 所以在V型高脂蛋白血症中 血浆甘油三酯水平显著升高 胆固醇只有轻微升高 膳食营养与高脂蛋白血症的关系 能量脂肪胆固醇碳水化合物 蛋白质膳食纤维微量元素维生素 高脂蛋白血症的饮食防治措施 限制总能碳水化合物 占总能50 60 每日主食300 400g 低糖蛋白质 占总能15 20 脂肪 占总能20 25 饱和 10 PUFA和MUFA各占10 胆固醇 300mg d降脂食物戒酒 常见食物的胆固醇含量注意 脑和蛋黄含量最高 各型高脂蛋白血症的饮食治疗原则 饮食治疗是各型的基本治疗措施目的 维持理想体重 满足合理营养需求 使脂蛋白恢复到正常水平主要内容 减少总能 增加有氧运动 减轻体重脂肪占总能20 25 饱和 10 PUFA和MUFA各占10 胆固醇200 300mg d 膳食纤维20 30g d 其他营养素应满足需要 各型高脂蛋白血症的饮食治疗原则 I型 严格限制食物中的脂肪摄入 可适量进食MCT重点是II型和IV型的治疗原则 三低 饮食 低能量 低碳水化合物 低脂肪 课堂练习 1 我国型和型高脂蛋白血症多见 2 高脂血症患者不能选用 A 豆腐B 酸奶C 蛋黄D 燕麦 典型病例分析II型高脂蛋白血症食谱举例 第二节 高血压病的营养治疗 我国高血压患病现状及特点 我国高血压患病现状及特点 我国人群高血压知晓率为30 2 治疗率为24 7 有效控制率为6 1 高血压存在明显地域差异 北方 南方 城市 农村 经济发达地区 未发达地区 我国高血压患病现状及特点 我国与西方国家相比 脑卒中高发 而冠心病相对较低 但是上世纪70年代开始 多数西方国家冠心病及脑卒中发病率及病死率逐步下降 美国 澳大利亚 日本显著下降 但多数东欧国家和俄罗斯等心血管病病死率却在上升 2001年 我国心脑血管病居城市居民死亡原因第二位 在农村居首位 我国近10年来心脑血管发病率和病死率呈现上升趋势 与10年来心脑血管病主要危险因素的上升趋势相一致 高血压病 Hypertension 高血压病是指病因尚未明确 以体循环动脉血压高于正常范围为主要临床表现的一种独立疾病 高血压病的早期症状为头晕 头痛 心悸 失眠 紧张烦燥 疲乏等 以后可逐渐累及心 脑 肾器官 严重时可并发高血压性心脏病 肾功能衰竭 脑血管意外等病变 高血压病 Hypertension 高血压可引起心 脑 肾并发症 是冠心病 脑卒中和早死的主要危险因素 心肌梗塞病人中50 是高血压患者 脑卒中病人76 的人有高血压病史 患病率高 致残率高且死亡率高 高血压心脏病 高血压脑病 高血压肾病 高血压眼病 高血压病 Hypertension 高血压病有原发性和继发性两种 原发性高血压多发生在中年以上的人 以脑力劳动者居多 继发性高血压是其他疾病的一种症状 如肾脏 脑 血管及内分泌疾病可引起血压升高 由于高血压持续时间过长 容易引起冠状动脉硬化性心脏病 故高血压与冠心病有密切关系 在食品选择方面有共同的要求 祖国医学 中医 对高血压病是怎样认识的 根据高血压病的临床主要证候 病程的转归及并发症 目前比较一致认为 应属祖国医学的 头痛 眩晕 中风 的范畴 而头痛 头胀 心悸 失眠 眩晕 胸痛 颈强 肢麻 舌强 腰痛 半身麻木 口眼歪斜和半身不遂等症状 都可以是高血压病的表现 每一种症状都有不同的病因 病机 而不同的症状可以由相同的病因和病机引起 这是祖国医学与现代医学的不同点 祖国医学认为 本病可由七情所伤 饮食失节和内伤虚损等因素所引起 高血压病的定义和分类 WHO ISH 高血压分期 1979年我国修订的高血压病临床分期标准 I期血压达到确诊高血压水平 舒张压大部分时间波动在90 100mmHg之间 休息后能够恢复正常 临床上无心脏 脑 肾并发症表现 II期血压达到确诊高血压水平 舒张压超过100mmHg以上 休息后不能降至正常 并有下列各项中的一项者 X线 心电图或超声心动图检查 有左心室肥大的征象 眼底检查 见有颅底动脉普遍或局部变窄 蛋白尿和 或 血浆肌酐浓度轻度升高 III期血压达到确诊高血压水平 舒张压超过110 120mmHg 并有下列各项中一项者 脑血管意外或高血压脑病 左心衰竭 肾功能衰竭 眼底出血或渗出 有或无视乳头水肿 高血压分期 急进型恶性高血压 病情急剧发展 舒张压常持续在17 3kPa 130mmHg 以上 并有眼底出血 渗出或视乳头水肿 从上述分期可见 一期高血压病心脑肾等脏器尚无受到损害 二期高血压病有心脑肾轻度损害或单一靶器官损害的征象 但仍处于器官功能代偿阶段 而三期高血压病心脑肾器官损害严重 且已丧失代偿能力 高血压病的病因 遗传 遗传度60 86 体重 超重和肥胖饮食 长期饮酒 吸烟 长期摄入过多盐和脂肪 钙 钾 膳食纤维等 高血压病的病因 生活方式和精神疾病年龄 随着年龄增加 血管弹性差 小动脉阻力增加 因而血压随之增高 持久的高血压会使动脉壁损伤和变化又加重动脉硬化 二者互为因果关系 故老年人容易发生高血压 另外 要注意病因之间的关系 营养与高血压的关系 钠能量饮酒胰岛素抵抗其他 吸烟 药物等 胰岛素抵抗 胰岛素是人体胰腺 细胞分泌的身体内惟一的降血糖激素 胰岛素抵抗是指体内周围组织对胰岛素的敏感性降低 组织对胰岛素不敏感 外周组织如肌肉 脂肪对胰岛素促进葡萄糖摄取的作用发生了抵抗 谁容易产生胰岛素抵抗 做个小测试 1 有 型糖尿病高血压 心肌梗死家族史者2分2 腰围 臀围比大于0 851分3 高血压1分4 高三酰甘油1分5 高尿酸血症1分6 脂肪肝1分如果总分小于3分 您就可以放心了 要是大于或等于3分 就表示存在胰岛素抵抗 需要采取措施 降低干预胰岛素抵抗的措施有两种 改变生活方式和药物治疗 高血压病的营养治疗 控制体重 避免肥胖限制膳食中的钠盐相对增加钾 钙和镁的摄入量减少膳食脂肪 补充适量优质蛋白质补充膳食纤维 维生素戒烟 限制饮酒其他 食物的选择 避免肥胖 机体能量摄入 能量消耗肥胖症 过剩的能量在体内以脂肪的形式积聚 导致体重过度增加而发生一系列病理生理改变 避免肥胖 其发病原因主要是 饮食习惯遗传因素 瘦素 Leptin 内分泌 代谢和精神因素运动量减少 避免肥胖 控制总能量并加强锻炼热量 每天20 25kcal kg 或每日能量摄入比平时减少500 1000kcal 折合成食物量 每日主食减少100 200g及烹调油15 30g 合理安排碳水化合物 45 60 蛋白质 15 20 和脂肪 20 25 比例 避免肥胖 注意烹调方法 煮 蒸 拌 炖 卤等少油做法 避免煎 炸食物 良好的饮食习惯 一日三餐 定时定量 不吃零食 细嚼慢咽 多选择体积大 能量低 含膳食纤维高 容易饱足感的食物 适当的体育活动 选择合适的运动方式 消耗200千卡能量 限制膳食中的钠盐 钠盐对高血压的反应存在个体差异 这些患者如果每天控制食盐至4 6g 血压即可下降 或者可以改善高血压症状 其他有利影响 减少抗高血压药物的用量 减少利尿剂导致的钾排出 改善左心室肥大 通过降低尿钙从而对骨质疏松和肾结石有利 建议 食盐控制在2 5g d 还要考虑其他来源 如用盐腌制的食物 咸蛋 咸鱼 腊肉 酱菜 味精 发酵粉等的钠是加工时加入的 限制膳食中的钠盐 根据高血压病的程度进行控制 轻度或有家族史3 5g d中度1 2g d重度无盐 相对增加钾钙镁的摄入量 钾能对抗钠的不利作用 因此需要摄入充足的钾 但不主张药物补钾 除非存在低钾血症 每天摄入钾约3510mg 主张从天然食物中获得 新鲜水果和蔬菜是钾的良好来源 粗粮 豆制品 坚果 绿叶蔬菜 肉类 海产品是镁的良好来源 低钙的人群中 受高钠的影响更大 故主张 每天吃奶类 豆类或其制品 奶和奶制品是钙的主要来源 且吸收率高 酸奶更有利于钙质的吸收 尤其适合于乳糖酶缺乏的人群 虾皮 鱼 海带 芝麻酱也含钙丰富 减少膳食脂肪 肥肉和荤油是高能量 高脂肪食物 摄入过多会引起肥胖 是某些慢性病的危险因素 应当限制摄入 脂肪 25 总能 饱和 10 PUFA和MUFA各占10 烹调用植物油 方法避免油炸胆固醇 300mg d 补充适量优质蛋白质 主张食用鱼类特别是海产鱼 家禽和牛肉 以代替猪肉 脂肪含量较高 大豆蛋白质也是优质蛋白质的良好来源 能降低血浆胆固醇水平 每日每kg体重1g如并发肾功能不全 应限制植物蛋白 给与富含优质蛋白的动物类食品 碳水化合物 膳食纤维 维生素 占总能的50 60 主食鼓励多吃各种杂粮和谷类多吃绿叶蔬菜和新鲜水果 限制饮酒 过量饮酒会增加患高血压和脑卒中的危险 且可增加服用降压药物的抗性提倡高血压应该戒酒 但考虑到少量饮酒对心血管总体的作用 所以每天饮酒限制 男性 2个乙醇单位 女性 1个乙醇单位 乙醇单位 一个乙醇单位 12g乙醇 270ml啤酒 100ml葡萄酒或果酒 30ml40标准乙醇度白酒 其他建议 茶 含有多种维生素与微量元素 还有茶碱和黄嘌呤 有利尿和降压的作用 但浓茶不宜 祖国医学推荐 蔬菜有芹菜 洋葱 大蒜 胡萝卜 马兰头 荠菜 菠菜 马蹄等 水果有山楂 西瓜 桑椹 香蕉 柿子 苹果 桃 梨 橘等 菊花 海带 木耳 草菇 玉米须等也具有一定的降压作用 课堂练习 1 关于安排高血压病人饮食 错误 A 限制食盐 适当补钾B 限制钙的摄入C 限酒D 限制精制糖的摄入2 轻度高血压病人的食盐摄入应控制在 g d A 1B 1 2C 2 3D 3 5 课堂典型病例分析高血压食谱举例 第三节 冠心病的营养 冠心病 coronaryheartdisease CHD 定义 又称冠状动脉性心脏病 是冠状动脉粥样硬化性心脏病和冠状动脉痉挛的统称 由于冠状动脉粥样硬化使冠脉血管内腔狭窄或阻塞 引起心肌缺血缺氧而引起的心脏病 冠心病的临床分型 由于冠状动脉病变的部位 范围和程度的不同 本病有不同的临床特点 一般可分为五型 1 隐匿型或无症状性冠心病 无症状 但有心肌缺血的心电图改变 心肌无组织形态改变 2 心绞痛 有发作性胸骨后疼痛 为一时性心肌供血不足所引起 心肌多无组织形态改变 3 心肌梗塞 症状严重 为冠状动脉阻塞 心肌急性缺血性坏死所引起 4 缺血性心肌病 长期心肌缺血所导致的心肌逐渐纤维化 过去称为心肌纤维化或心肌硬化 表现为心脏增大 心力衰竭和 或 心律失常 5 猝死 突发心脏聚停而死亡 多为心脏局部发生电生理紊乱或起搏 传导功能发生障碍引起严重心律失常所致 冠心病早期症状 1 劳累或紧张时突然出现胸骨后或左胸部疼痛 伴有出汗或疼痛放射到肩 手臂或颈部 2 体力活动时有心慌 气短 疲劳和呼吸困难感 3 饱餐 寒冷 看惊险影片时感到心悸 胸痛 4 在公共场所或会场中 或上楼爬山时 比自己以前 特别比别人容易感到胸闷 心悸 呼吸不畅和空气不够 5 晚间睡眠枕头低时 感到憋气 需要高枕卧位 熟睡或恶梦过程中突然惊醒 感到心悸 胸闷 呼吸不畅 需要坐起后才好转 6 性生活时感到心跳 气急 胸闷或胸痛不适等 7 长期发作的左肩痛 经一般治疗反复不愈 8 反复出现脉搏不齐 过速或过缓 冠心病的预防 一级 防止动脉粥样硬化 预防冠心病二级 确诊后的预防 不可干预的危险因素 年龄性别遗传 可干预的危险因素 血脂血压吸烟糖尿病超重和肥胖 性格职业饮食习惯维生素矿物质 脂类 脂类包括脂肪和类脂 前者主要是脂肪和油 后者包括磷脂 固醇等 脂肪是由1分子甘油与3分子脂肪酸组成的甘油三酯 食物中的脂肪和动物体脂大多以甘油三酯形式存在 脂肪酸根据其分子结构可分为饱和脂肪酸 单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸 膳食营养因素与冠心病 一 膳食脂肪饱和脂肪酸 SFA 显著升高血浆胆固醇 TC 和低密度脂蛋白 LDL C 水平单不饱和脂肪酸 MUFA 橄榄油 油酸为主的单不饱和脂肪酸能稍增高血清高密度脂蛋白 HDL 降低TC和LDL C 多不饱和脂肪酸 亚油酸 n 6 各种植物油中 PUFA 亚麻酸 n 3 豆类及坚果中能降低血清胆固醇 与冠心病心肌梗死发病率呈负相关 胆固醇反式脂肪酸 transfattyacid 升高低密度脂蛋白 LDL 但不升高高密度脂蛋白 HDL 因此使LDL HDL比值升高 致动脉粥样硬化的作用比饱和脂肪酸更强 食物来源主要是人造黄油和起酥油 反式脂肪酸 也叫反式脂肪 又称为 逆态脂肪酸 英语为TransFattyAcid 反式脂肪酸属不饱和脂肪酸 为食品业者以植物油为原料通过部分 氢化 处理所产生的油脂 其分子包含位于碳原子相对两边的反向共价键结构 和顺式脂肪比较起来此反向分子结构较不易扭结 含反式脂肪的起酥面包 反式脂肪酸 与一般的植物油相比 反式脂肪具有耐高温 不易变质 存放更久等优点 氢化的其中一个目的是破坏一些基本脂肪酸 可减少氧化分解的危险 例如 一包典型的糖果不用氢化脂肪酸也许有30天保存期 而当同样产品用了氢化脂肪酸保存期可为时18个月 但是研究显示反式脂肪含量高的饮食和诸如心脏动脉疾病以及动脉硬化等疾病有关联性 一些国家已经立法限制食物里反式脂肪的含量与使用 磷脂 避免胆固醇在血管沉积膳食能量过高 易形成肥胖饮食习惯动物蛋白质升高胆固醇膳食纤维 膳食营养因素与冠心病 二 抗氧化维生素维生素E 胡萝卜素和维生素C等能减少血小板的聚集倾向 并降低血栓素A2的生成 因此对冠心病有预防作用 维生素E来源主要有 植物油和硬果 膳食营养因素与冠心病 三 叶酸 维生素B12 维生素B6和血清高同型半胱氨酸与冠心病心肌梗死及脑卒中患者血浆同型半胱氨酸比正常人高 补充叶酸 维生素B12 维生素B6可治疗高同型半胱氨酸 冠心病的营养防治 食物多样 谷类为主 多吃粗粮 粗细搭配 少吃单糖 蔗糖和甜食 膳食纤维20 25g d 碳水化合物占总能55 60 多吃蔬菜 水果和薯类常吃奶类 豆类或其制品 每日脱脂奶250ml适量禽 蛋 瘦肉 少吃肥肉 荤油和煎炸食品 多用富含单不饱和脂肪酸的食物 橄榄油 茶油 花生核桃榛子等 每周2 3次海鱼和贝类食品 蛋白质 每日每kg体重1 2g 占总能的15 保持能量摄入和消耗的平衡 控制总能量 每日每公斤体重25 30kcal 增加运动 防止超重和肥胖 选择清淡少盐的膳食 禁烟酒 成人的BMI数值体重指数 男性 女性过轻 低于20 低于19适中 20 25 19 24过重 25 30 24 29肥胖 30 35 29 34非常肥胖 高于35 高于34专家指出最理想的体重指数是22由于存在误差 所以BMI只能作为评估个人体重和健康状况的多项标准之一 全美卫生研究所 NIH 推荐医生参照以下三项因素评估患