613健保医疗服务现况与未来发展.doc

第十二届中国现代化学术研讨会健保医疗服务现况与未来发展台湾大学 医疗机构管理研究所杨铭钦2006年8月21日一、台湾全民健康保险简介这是一个由政府主办，全体民众都要参加的健康保险，于1995年3月1日开办。保险的主办机关为卫生署下设的中央健康保险局，2004年底有3,060位员工，分别在总局与六个分局工作。参加保险的民众称为保险对象(包括被保险人和其眷属)，依照工作性质可分为六大类，2004年底约有2,213万人，纳保率超过98。保险对象需要缴交保险费，依照投保身份和所得高底，每月的保险费从216元到5,992元不等，其中但第五类低收入户的保险费由政府全数代缴，本身免缴保险费。这六类规定如表1：表1 全民健保保险对象身份别类别参加全民健保的保险对象本人眷属第一类受雇者（含外籍劳工）1. 配偶2. 直系血亲尊亲属3. 二亲等内直系血亲卑亲属未满20岁或满20岁无谋生能力或仍在学就读以上均需无职业公职人员、志愿役军人、公务人员、私立学校教职员雇主自营业主专技人员自行执业者第二类职业工会会员、外雇船员同上第三类农、渔民、水利会员同上第四类义务役军人、军校军费生、在恤遗眷无服替代役期间之役龄男子无第五类合于社会救助法规定的低收入户成员无第六类无职业荣民或荣民遗眷家户代表同第一类眷属无职业一般家户户长或家户代表健康保险所给付的内容，包括医师诊察、检查、检验、手术、处方、药品、材料、治疗处置、护理、复健及住院病房等项目；预防保健服务则包括有孕妇产前检查、儿童预防保健、妇女子宫颈抹片检查以及成人预防保健检查等项目。民众参加全民健保，在缴交保险费并领取健保IC卡后，如遇到疾病、伤害、生育等事故，即可持健保IC卡到特约医院、诊所、药局、医事检验机构，接受医疗服务。提供健保服务的医疗院所，统称为特约医事服务机构，至2005年6月底止，全民健保特约医院、诊所等机构合计17,729家，占全国所有医疗院所总数之88.61；另有特约小区药局4,024家、居家照护机构441家、特约精神科小区复健机构108家、特约助产所25家、特约医事检验机构219家、物理治疗所40家及医事放射机构6家。表2 全民健保特约医疗院所统计表总计西医医院西医诊所中医医院中医诊所牙医诊所全国医疗院所20,00852810,290343,0316,125特约医疗院所17,7295188,851272,5485,785特约率88.61%98.11%86.02%79.41%84.06%94.45%为了避免民众滥用医疗服务，就医时必须缴交部分负担费用，但同时也希望引导民众先到基层诊所看病，必要时再转到大型医院就医，所以部分负担也依照不同层级的院所，有不同的额度，详细资料如表3及表4所示。表3 全民健保部分负担一览表层级别西医门诊基本部分负担急诊部分未转诊转诊医学中心360元210元450元区域医院240元140元300元地区医院80元50元150元基层诊所50元50元150元注：西医、急诊、牙医及中医门诊处方药费100元以上，每增加1100元，加收20元药费部分负担费用，以200元药费部分负担为上限；复健及中医伤科第2次（含）以后简单复健或中医伤科治疗时，每次加收50元。表4 全民健保住院医疗费用部分负担病房别部分负担比率5%10%20%30%急性病房30日内3160日61日以后慢性病房30日内3190日91180日181日以后不过因为部分负担也可能阻碍民众就医，延迟就医、甚至小病拖成大病，反而耗费更多医疗费用，所以有些情形是可以免部分负担的，如表5所示。表5 免部分负担项目1.因为重大伤病就医2.生产3.接受预防保健服务4.在山地离岛特约医疗机构之医疗服务、居家照护服务5.经离岛的医疗机构转诊至台湾本岛门诊或急诊者6.低收入户或退伍军人及其眷属7.因职业伤病就医的患者8.经登记列管结核病患者，到卫生署公告指定院所就医者9.持有健保卡的百岁以上人瑞10.多氯联苯(PCBs)中毒之油症患者，持就诊手册者11.另依照健保局公告者特别值得一题的是，现行卫生署共公告31类重大伤病，包括癌症、慢性精神病、洗肾及先天性疾病等，其医疗花费非常高，凡领有重大伤病卡的保险对象，因重大伤病就医便可减免就医部分负担。至2004年12月底，已发出约55万张重大伤病证明卡（约占投保人数2.5%，但有少数人因为多种疾病，可能领有两张以上），而该年全年重大伤病医疗费用约1,051亿元（约占全年总医疗支出的24），虽然重大伤病的人数不多，但医疗费用支出的比率却相对较高，显见健保的确为他们提供了有力的协助。此外，截至2004年12月底，领有罕见疾病重大伤病证明人数约为4,164人，全年医疗支出约为6.4亿元，其中药费占65.8。为保障罕见疾病患者的权益，只要是行政院卫生署公告的罕见疾病必用药品，健保均会全数支付；即使少部分不在现有的药品给付清单内，也可采项目申请的方式处理。由于门诊部分负担曾做过多次修正，故学界也针对下列各次调整进行评估，包括1995年4月全民健保开办一个月后实施之门诊定额部分负担制度、1997年5月1日调整医学中心门诊部分负担金额、1999年8月1日实施门诊特定项目部分负担制度(包括高利用、药品、物理治疗、中医伤科等部分)、2002年9月1日调整医学中心及区域医院之门诊部分负担金额等。其主要结果如下：(一) 评估1995年3月全民健保开办实施门诊基本部分负担制度之报告发现不管是在门诊或是住院的部分，对于减少民众的就诊次数、住院次数及天数，效果都不显著。(二) 评估1997年5月1日调整医学中心门诊基本部分负担制度之报告指出，在校正医院的评鉴别和权属别之后，每日门诊人次并无显著减少。(三) 探讨1999年8月1日实施门诊特定项目部分负担制度之研究显示可以降低门诊医疗服务利用率，但需留意是否有加重老年人及慢性病患者的经济负担，违反全民健保照顾弱势族群的情形。门诊高利用部分负担方面，大致看来，门诊高利用部分负担会对民众的就医行为产生影响，且长期而言均有达到一定的效果。门诊药品部分负担方面，实施成效为短期有效，长期不明显。门诊复健物理治疗部分负担方面，复健物理治疗部分负担制度实施后短期之效果明显，但长期效果趋缓，此外，亦有抑制了轻中度利用率，但却增加重度利用率的转移现象。更重要的是可能会影响到低收入户、65岁以上老人及慢性病患者的就医公平性，值得关切。门诊中医伤科部分负担方面，是否能抑制医疗利用，以及是否会改以针灸治疗进行替代等问题均尚无定论。但亦需注意可能会影响到65岁以上老人及慢性病患者的就医公平性。(四) 评估2002年9月1日调整医学中心及区域医院之门诊部分负担制度，发现实施加重层级部分负担对区域级以上医疗机构门诊医疗利用次数有减少之影响，同时对区域级以下医疗机构亦产生同方向之次数减少的影响。综上所述，历次部分负担政策推行成效，可归纳成二个面向：1. 只要是由病患决定是否使用的服务，该项部分负担政策就较容易产生效果，亦即病患可主动决定是否就医、就医地点、就医次数等，如高诊次、复健物理治疗、中医伤科等，该政策就较容易产生效果。2. 若是由医疗提供者决定是否使用的服务，则较无成效，如药品部分负担，则该政策较无成效。二、健保医疗服务现况（一） 近年来医疗服务使用情形近年医疗服务的资源与使用情形如表6所示，每人每年平均门诊次数、每件住院平均日数略有成长，但每人每年住院次数则大致稳定。表6 全民健保历年医疗资源利用情形年别每人每年门诊次数每人每年住院次数每件住院平均日数200014.720.138.73200114.370.138.83200214.390.139.05200314.190.129.64200415.220.139.70200515.430.139.86表7及表8显示门诊件数及总费用虽然历年增加，但平均每件申请费用呈下降趋势。其中基层院所申报件数及总费用支成长趋势较为明显，其他各层级则有成长趋缓或稳定的情形。表7 2001-2005年西医、中医及牙医门诊申报件数及费用西医年件数（千件）申请总费用（百万点）平均每件申请费用（点）2001260,970165,65880.062002263,411178,44879.542003258,273184,85578.732004280,494209,24078.662005285,405213,82878.24中医年件数（千件）申请总费用（百万点）平均每件申请费用（点）200128,17511,832420200228,81213,551470200331,25814,754472200434,49715,919461200534,00115,744463牙医年件数（千件）申请总费用（百万点）平均每件申请费用（点）200124,80226,7121,077200225,27827,0771,071200325,31927,3141,079200427,98529,8891,068200527,95329,8081,066表8 2001-2005年各层级医疗院所门诊申报件数及费用医学中心年件数（千件）申请总费用（百万点）平均每件申请费用（点）200129,72041,7591,405200231,18346,7091,498200327,04846,0551,703200430,22253,3001,764200527,75551,5021,856区域医院年件数（千件）申请总费用（百万点）平均每件申请费用（点）200132,01936,3991,137200234,34440,4931,179200332,17743,0991,339200436,29649,9041,375200535,49351,0201,437地区医院年件数（千件）申请总费用（百万点）平均每件申请费用（点）200135,63829,719834200235,08230,765877200332,96131,670961200435,31535,4691,004200534,40636,5571,063基层院所年件数（千件）申请总费用（百万点）平均每件申请费用（点）2001216,57096,3264452002216,893101,1094662003222,664106,0994762004241,143116,3744832005249,705120,300482（二） 住院医疗服务各层级医疗院所申报住院情形则如表9所示，申报件数以区域医院较多，自2003年起至今呈现历年成长的趋势，申请总费用则以医学中心较多，有先升后降的趋势，若以平均每件申请费用来看，各层级均呈现历年成长的趋势。表9 2001-2005年各层级医疗院所住院申报件数、日数及费用医学中心年件数（千件）日数（千日）申请费用（百万点）平均每件申请费用（点）平均每件日数（日）平均每日申请费用（点）20018657,73447,72555,1508.94609151,60257,3638.996,37720038147,54550,10861,5619.276,64120049448,45160,40163,9678.95707859,99366,5598.967,427区域医院年件数（千件）日数（千日）申请费用（百万点）平均每件申请费用（点）平均每件日数（日）平均每日申请费用（点）20011,0238,98534,85134,0708.783,87920021,13610,05140,07635,2678.843,98720031,09010,23442,95339,3929.394,19720041,20911,33851,34842,4549.374,52920051,22111,49054,73844,8469.414,764地区医院年件数（千件）日数（千日）申请费用（百万点）平均每件申请费用（点）平均每件日数（日）平均每日申请费用（点）20018407,86920,39324,2789.372,59220028298,25622,10826,6739.962,67820037508,32223,71331,61811.102,84920047839,17427,78135,49511.723,02820057869,57730,06438,23312.183,139基层院所年件数（千件）日数（千日）申请费用（百万点）平均每件申请费用（点）平均每件日数（日）平均每日申请费用（点）2001872791,66019,1523.225,9442002812551,57719,4363.146,1842003802521,72221,6343.176,8242004742421,72123,1083.257,1182005712291,81125,6733.247,924 （三） 推行家医照护全民健保近年来，积极推动家庭医师整合性照护计划，藉由家庭照护制度落实转诊，减少医疗浪费，使患者得到更好的治疗效率。全民健康保险家庭医师整合性照护制度试办计划自2003年3月起公告实施，此计划是由同一地区5至10家健保特约西医基层诊所与该地的健保特约医院共同组成小区医疗群，以群体力量，提供给会员家庭周全且持续性的基层医疗服务。截至2005年6月30日止，已经有268个小区医疗群，总计约1,500家基层诊所加入，共同照顾小区民众的健康。家庭医师整合性照护制度试办计划是以家户为单位，民众可选择登记参与计划的诊所医师为家庭医师，登记后可得到24小时紧急医疗咨询电话，也能得到初级医疗与预防保健服务，即使日后转诊到合作医院，相关后续医疗将会全程追踪。当民众被小区诊所转诊到大医院或回小区就医时，如果过程中有处置不当还可发挥监督机制，确实保障民众健康。家庭医师制度的优点为可由家庭医师为患者把过去和现在的各种疾病及用药经验详细记录，当转诊到大医院时，也能针对药物等所有的细节提供给医院，快速掌握病情。但其缺点为目前并未限制民众就医的地点，所以病人会依照自己的病情与习惯，自行寻找医院或诊所看病，故约只有50%的门诊是在家庭医师的诊所看的。三、全民健康保险医疗服务未来发展为了让医疗服务的使用正确，成长合理，同时兼顾健保财务的健全，行政院二代健保规划报告及其他学者专家提出下列相关建议。(一) 医疗给付改革方向、时机、相关之技术分析与政治参与方式综观各国医疗给付的改革，可以由宏观面、中观面、以及微观面讨论医疗给付改革的趋势，各层次医疗给付配置改革方向、改革时机、及相关之技术分析与政治参与方式则应随之作弹性调整。例如在微观面，可以由健保局直接调整可以接受特定服务的条件(给付条件)，或与医界协商支付点数；中观面则需要由卫生署根据科学的证据，决定是否增删给付内容，或部分负担额度；到了宏观面，则需要由行政院决定是否继续提供门诊的诊疗、门诊药品等服务，甚至是否继续办理全民健保。当然民众的参与也是必然的趋势。(二) 医疗给付内容调整如果要增删健保的给付内容，未来应该在全民健保决策机关下设健保资源分配小组，其主要任务为在同时考虑健保营运计划、财务收支分析，顾及民众的权益，及尊重专业团体的意见下，搜集及统整各方资料，提出最适的医疗给付项目增删建议给决策机关做决策参考。在评估是否要增加新药或新科技时，除了应有科技评估的报告作为左证外，同时也要考虑人道上是否需要引进新药或新科技，以挽救危及的生命。(三) 民间参与机制为了让民间有充分参与决策的机会，未来应注意平时各种事务性的联系与沟通及信息的开放与分享，以有效的降低各政策的沟通成本。其次为降低政策参与的专业隔阂，例如在分享资料或举行会议时，多用口语取代专业术语，以增进民间团体及民众对全民健保各项改革的了解。再其次，全民健保决策机关应指定专人编撰及提供可阅读的数据，向民众宣扬理念，以及教育民众有效运用资源观念。(四)医疗院所的行为若要控制医疗服务数量的成长，医疗院所也需要配合。因此健保制度需要修正支付制度，让可让院所让院所多负一些财务盈亏的责任，进而更重视医疗成本，并提升医疗服务的质量。例如规划实施论病例计酬、未来将实施的住院DRG (Diagnoses Related Groups)制度，门诊也可以规划实施APG (Ambulatory Patient Groups) 支付制度。(五) 民众就医的行为健康保险的缺点之一是民众会滥用医疗服