张欢：从案例分析看药师的抗感染思维(ppt 37页).ppt

05 03 2020 从案例分析看药师的抗感染思维 贺州市中医医院张欢 05 03 2020 案例1 患者女性 60y 既往体健 9月28日因劳累后出现畏寒发热 当时自测体温T38 5 伴头痛 咽痛 偶有咳嗽咳痰 痰量少色白 无胸痛 胸闷 气促 心悸等症状 门诊给予 氨苄西林针 等药物治疗3天病情无明显好转 仍发热 最高温度达39 4 10月1日门诊血常规 WBC13 6 109 L 中性分叶 79 8 胸部正位片提示 右中肺病灶 考虑炎性病变 CT平扫结果 右中肺炎症 遂以 肺炎 收住心肺内科 05 03 2020 入院后给予利巴韦林 布洛芬 复方氨基比林等对症治疗 抗菌治疗为 10月1日 4日 克林霉素0 6 250ml qd 静脉滴注10月1日 6日 氨苄西林3 0g bid 静脉滴注 05 03 2020 治疗结果 最高体温由10月1日的39 降至10月3日的38 2 10月4日停止解热镇痛药后体温骤升致39 9 此后改用地塞米松控制 10月4日复查血常规 WBC16 6 109 L 中性分叶 88 3 10月6日WBC17 8 109 L 中性分叶 92 5 10月7日肥达氏结果 阴性 PPT试验 阴性 05 03 2020 回顾第一阶段治疗 9 28 10 6 05 03 2020 10月7日停氨苄西林 克林霉素 改用 10月7日 16日 头孢曲松2 0 bid静脉滴注10月7日 16日 左氧氟沙星100ml bid静脉滴注10月9日 10月11日 复方新诺明片2粒 bid口服 05 03 2020 治疗结果 经激素类药物控制 最高体温在38 6 左右 10月16日复查胸部正位片 仍见左中肺叶办片状密度增高影 较10月1日右中肺炎有所吸收 病灶缩小 10月16日WBC15 2 109 L 中性分叶 82 4 10月16日 大便常规 烂 找到少许霉菌10月17日第二次肥达氏试验 阴性 05 03 2020 10月16日下午停原来所有抗生素 改用 10月16 18日 氯霉素1 0g bid静脉滴注10月17 19日 伊曲康唑 易蒙停 贝飞达口服 腹泻 结果 停激素依然发热 最高39 以上10月19日应家属要求主治医师请药师会诊调整用药 05 03 2020 回顾第二阶段治疗 10 7 10 17 05 03 2020 药师会诊19日会诊情况 血压130 80mmHg 呼吸21次 分 体温38 6 R89次 分 患者精神尚可 面色略显苍白 诉四肢乏力 有少许咳嗽 无痰 发热前畏寒 查体 口咽部未见异常 双肺呼吸音粗 未闻及干湿罗音 05 03 2020 药师建议 停解热镇痛 激素类药物 维持原支持治疗方案 改抗生素为10月19 23日磷霉素4 0g tid 静脉滴注10月19 23日头孢唑啉2 0 tid 静脉滴注10月19 23日伊曲康唑200mg qd 空腹口服 05 03 2020 治疗结果 10月20日晨测体温36 2 21日10月36 8 22日 23日36 2 10月22日复查WBC9 3 109 L 中性分叶 78 10月23日 大便常规 正常24日查房 患者体温36 2 R76次 分 无咳嗽咳痰 无畏寒发热 精神好 二便调 请求出院 准许出院 05 03 2020 回顾药师会诊治疗过程 10 19 10 23 05 03 2020 体会 药师应熟悉感染部位的常见病菌谱 熟悉抗菌药物的抗菌谱和抗菌特点 药师应尽可能详细了解患者的用药史 并结合患者临床症状 相关检查判断可能遗漏致病菌 再确定最佳治疗方案 05 03 2020 案例2 患者女性 50岁 因车祸致 左小腿碾压伤 于2008年12月15日入院 入院时专科检查 左小腿前侧见一面积约45 16cm2伤口 伤口较多泥沙污物 伤口皮肤由内向外掀起 可见肌肉外露 内部肌肉糜烂 左外踝处可见左腓骨下段骨折及骨折部分缺损 距骨外露 左踝关节异常活动 左足趾活动受陷 05 03 2020 治疗过程 12月15日入院当天予行 左小腿碾压伤清创探察逢合术 左踝关节开放性骨折清创复位内固定术 类切口手术 术后给予头孢呋辛 克林霉素 培氟沙星静脉用药抗感染治疗 05 03 2020 治疗结果 术后患者体温一直波动在37 2 38 4 间 血常规WBC正常 由于伤口持续渗出 虽多次输血 补充蛋白 但患者的血红蛋白仍仅有65g L 白蛋白25g 1月1日改头孢呋辛为头孢哌铜钠舒巴坦钠治疗数日 体温始终徘徊在38 5 左右 病情无明显改善 伤口渗出物仍然很多 左小腿肿胀严重 05 03 2020 1月5日给患者行 小腿碾压伤清创手术 术后当晚患者即高热不退 体温高达39 8 此后患者每日最高体温均在39 6 40 1 之间 细菌培养及药敏结果多次回报 培养出 铜绿假单胞菌 1次 产碱假单胞菌 3次 产酶 对所有抗菌药物耐药 包括碳青酶烯类药物 05 03 2020 05 03 2020 05 03 2020 05 03 2020 05 03 2020 1月12日请药师会诊药师根据药敏结果选择了磷霉素 环丙沙星 庆大霉素三联治疗 用药如下 1 0 9 氯化钠注射液100ml 磷霉素4 0g bid静脉滴注2 环丙沙星0 4 bid 静脉滴注 3 0 9 氯化钠注射液250ml 庆大霉素80mg bid 静脉滴注 注意监测尿量 听力等变化 要求隔天复查一次肾功 尿常规检查 05 03 2020 用药结果 用药后第二天体温开始回落 最高体温38 8 38 6 38 2 37 4 用药一周后患者体温仍然在37 4 38 4 之间徘徊 血象无明显变化 患者精神较前好转 左小腿肿胀变化不大 但疼痛较前减轻 渗出液仍较多 但较前有所减少 低蛋白血症 病情趋于稳定 05 03 2020 2月4日患者行 左小腿碾压清创植皮术 类切口手术 术后当晚患者出现畏寒发热 体温再次升至39 9 此后数日体温最高在39 2 40 4 间波动 伴腹疼 烂便 厌食 复查血常规 WBC3 5 109 L 中性比例 70 1 血红蛋白67g L 大便常规 霉菌 伤口分泌物淡黄色 培养菌仍为 产碱假单胞菌 对所有抗菌药物耐药 血培养 阴性 2月13日再次请药师会诊 05 03 2020 药师分析患者此次感染是在植皮之后 伤口创面增大 皮肤手术最常见的重要致病菌为葡萄球菌属 虽然多次培养出 产碱假单胞菌 但绷带渗出液颜色淡黄 高度怀疑可能存在耐甲氧西林葡萄球菌感染 患者一直使用抗G 菌的药物 所用药物对单胞菌属 不动杆菌属有一定效果 G 菌突然致体温升高的可能性不大 不应属于此次发热的罪魁祸首 应另有它菌 患者目前出现腹痛 烂便 大便出现霉菌 说明已出现菌群失调 混合感染 失调程度如何 肠球菌感染可能 05 03 2020 处理措施 急查大便涂片 球杆比值 下午结果回报 G 球菌占绝对优势 球 杆为8 2 考虑肠球菌感染 药师意见 患者可能同时存在葡萄球菌 肠球菌 真菌 产碱假单胞菌等混合感染 其中 葡萄球菌 肠球菌很可能为此次高热的元凶 鉴于患者体内G 菌极度贫乏 虽然伤口多次培养均为 产碱假单胞菌 但应先抓主要矛盾 先控制主要感染 G 菌感染 MRSA 肠球菌 真菌感染 再控制产碱假单胞菌的感染 05 03 2020 用药方案 1 停用原来所有抗菌药物2 5 葡萄糖注射液250ml 盐酸万古霉素0 5g tid 静脉滴注 慢 3 氟康唑100ml qd 静脉滴注 首次加倍 05 03 2020 治疗结果 2月13日开始用药 当天未出现高热 最高38 2 2月14日后最高体温均在36 5 37 6 之间 左小腿渗出液明显减少 肿胀和疼痛明显减轻 胃口较前好转 医生 患者及家属对疗效满意 2月20日 血常规WBC4 1 109 L 中性分叶 79 2 血红蛋白82g L 大便球 杆 5 5 霉菌 2月24日大便常规 球 杆 3 7 霉菌 转上级医院植皮治疗 出院前三天体温36 6 36 8 05 03 2020 05 03 2020 05 03 2020 回顾患者手术及治疗过程 头孢呋辛克林酶素培氟沙星抗感染 12月15日第一次手术 类 当晚39 9 白细胞减少 霉菌 仍为产碱假单胞菌 对所有药物R 体温波动在37 2 38 4低蛋白血症伤口渗出多肿胀严重 1月5日第二次手术 类 术后高热不退 霉菌 培养 产碱假单胞菌 对所有抗菌药物R 药师会诊 针对产碱假单胞菌治疗 体温回落渗出仍多肿胀较前减轻 疼痛有所缓解 2月4日第三次手术 类 药师第二次会诊针对G 菌用药治疗 体温恢复正常 渗出明显减少 肿胀明显减轻 疼痛缓解 转院治疗 05 03 2020 体会 首先要明确抗感染方向 结合患者病史 用药史确定最可能感染源类型 病毒 G 菌 G 菌 非典型病原体 真菌 混合感染 其次要善于透过现象看本质 分清主次抓住重点 才能真正解决关键问题 患者同时存在多系统感染时 尽可能一药多治 或联合用药协同治疗 如不能同时治疗 则先控制主要感染 严重感染 急性感染 再控制次要感染 轻微感染 慢性感染 学会思考很重要 05 03 2020 我的