壁内血肿及穿通性溃疡PPT课件.ppt

壁内血肿及穿通性溃疡 首都医科大学附属北京安贞医院北京市大血管诊治研究中心 概述 急性主动脉综合征 acuteaorticsyndromes AAS 临床症状相似 发病急 威胁生命的一组主动脉疾患 发病机理不同 但可合并存在或相互演变 包括 典型的主动脉夹层 aorticdissection AD 不典型的主动脉夹层主动脉壁内血肿 intramuralaortichematoma IMH 主动脉穿通性溃疡 penetratingaorticulcer PAU 动脉瘤破裂创伤性主动脉离断 不典型夹层临床诊断中存在的问题 对不典型夹层认识不足 概念不明确 IMH诊断及鉴别诊断IMH与主动脉粥样硬化混淆IMH与夹层混淆PAU的诊断及鉴别诊断PAU与假性动脉瘤鉴别PAU与夹层鉴别对不典型夹层的转归 相互演变认识不足 对不典型夹层的治疗方案缺乏共识 主动脉壁内血肿 IMH 的诊断 发病机制 主动脉滋养血管 中膜营养血管自发破裂动脉粥样斑块破裂 溃疡 血液渗中膜层病理学特点 血肿位于中膜与外膜之间无内膜破裂 无血流交通 主动脉壁内血肿 IMH 的诊断 病因 尚不清楚 可能与下列有关 高血压主动脉粥样硬化某些结缔组织疾病或遗传性疾病发生部位 降主动脉升主动脉前者多于后者 主动脉壁内血肿 IMH 的诊断 影像学检查方法 CT增强 首先MRI检查DSA 对主动脉壁显示不良影像学表现主动脉壁环形或新月形 增厚 5mmCT上可见内膜钙化移位没有明确内膜片无血流灌注 主动脉壁内血肿 IMH 的鉴别诊断 壁内血肿与典型夹层 IMH血肿位于中膜与外膜之间没有明确内膜片无血流灌注主动脉壁环形或新月形增厚增厚的动脉壁动态变化较AD显著 AD血液进入中膜 于中膜内1 3处剥离可见内膜片及内膜破口原发破口 再破口真假 双腔 存在交通一般真腔小 假腔大 慢性AD 原发破口闭合 假腔血栓化时 鉴别较困难 需动态观察 主动脉壁内血肿 IMH 的鉴别诊断 壁内血肿与典型夹层 IMH AD 主动脉壁内血肿 IMH 的鉴别诊断 AD原发破口闭合 假腔血栓化时 鉴别较困难 需动态观察 第一次CT示B型AD 2年后复查CT示夹层假腔血栓化 类似壁内血肿 主动脉壁内血肿 IMH 的鉴别诊断 壁内血肿与主动脉粥样硬化 壁内血肿主动脉壁环形或新月形 增厚 5mm内壁较光滑CT上可见内膜钙化移位临床上多表现为急性主动脉综合征 主动脉粥样硬化主动脉壁不规则增厚内壁不光滑充盈缺损 多发小溃疡钙化位于增厚的主动脉壁内有好发部位 病变多不连续临床常无症状 主动脉壁内血肿 IMH 的鉴别诊断 主动脉管壁不规则增厚伴多发小溃疡形成 增厚管壁内可见钙化 以主动脉弓降部 降主动脉远段及腹主动脉远段 双侧髂动脉为著 管壁新月形 增厚 内壁较光滑 内膜钙化移位 弓降部可见PAU 主动脉壁内血肿 动脉粥样硬化 主动脉穿通性溃疡 PAU 的诊断 发病机制 粥样斑块溃疡穿透内膜 内弹力板 破入中膜病因 高血压粥样硬化 主动脉穿通性溃疡 PAU 的诊断 临床特征 多发生于 60岁的老年男性多伴有高血压广泛的动脉粥样硬化和钙化发生部位 绝大多数发生于降主动脉 主动脉穿通性溃疡 PAU 的诊断 影像学检查方法CT增强 首选MRI检查 对动脉壁显示不如CTDSA 用于介入治疗影像学表现壁在性 充盈缺损 深大的 龛影 可合并局限性IMH可并发血液外渗 纵隔血肿或心包出血等 主动脉穿通性溃疡 PAU 的诊断 不同形态的溃疡 主动脉穿通性溃疡 PAU 的鉴别诊断 PAU病变相对局限形态多不规则常伴有IMH AD病变范围广泛真腔受压更明显 真腔小 假腔大 可伴有IMH PAU与AD 联系 PAU可进展为AD 大的PAU断层图像上可呈 双腔 征 又称局限性AD 鉴别 主动脉穿通性溃疡 PAU 的诊断及鉴别 PAU主动脉腔外 龛影 常伴周围壁内血肿无大量血栓包绕可进展为假性动脉瘤 假性动脉瘤破口小 瘤腔大 周围血栓包绕 PAU与假性动脉瘤 主动脉穿通性溃疡 PAU 的诊断及鉴别 PAU主动脉腔外 龛影 常伴周围壁内血肿可演变为真性动脉瘤 真性动脉瘤直径 正常主动脉直径的1 5倍梭囊状 PAU与真性动脉瘤 不典型夹层的病程演变 Case1 IMH吸收好转 Case2 IMH进展 CT示降主动脉IMH破入双侧胸腔 Case3 IMH破裂 IMH吸收 AD进展破裂 男 突发胸背部剧痛 CT示A型IMH 腹主动脉肾动脉开口以远AD 累及左侧髂动脉 Case4 IMH吸收 AD进展破裂 8个月后 IMH吸收 腹主动脉AD累及范围同前 假腔增大 其内部分血栓形成 Case4 08 10 6 IMH吸收 AD进展破裂 08 10 6 3年后 腹主动脉及髂总动脉近段假腔基本吸收 髂总动脉远端及髂外动脉近段形成新的内膜破口 假腔增大 瘤样扩张 破裂 形成巨大后腹膜血肿 Case4 降主动脉起始部指状溃疡 主动脉壁偏心性 增厚 IMH形成 Case5 半月后复查 溃疡和IMH无明显变化 无变化 Case6 PAU进展 PAU进展形成夹层 男 43岁 突发胸背部痛疼入院 CT示 B型IMH 降主动脉PAU 红 示 3天后 再次胸腹部剧痛 并双下肢截瘫 复查CT示降主动脉PAU进展形成AD B型 F 假腔 示内膜原发破口 原PAU处 左侧肋间动脉广泛受累未见显影 Case7 PAU进展形成假性动脉瘤 降主动脉溃疡 伴外膜下血肿破溃可能 PAU破裂 Case8 Case9 Case11 PAU形成真性动脉瘤 Case10 IMH的预后及治疗策略 预后 慢性 一般病情稳定或自然吸收急性 约30 发生主动脉破裂 升主动脉多于降主动脉治疗策略 尽可能保守治疗 密切观察 以下情况应及早介入或手术治疗 合并PAU持续或复发疼痛胸腔或心包积液进行性增加者破裂倾向者 PAU的预后及治疗策略 预后 A型PAU 约50 左右可发生AD或主动脉破裂B型PAU 约10 左右可发生AD或主动脉破裂治疗策略 无症状慢性PAU 密切临床和影像学随访 以下情况及时介入或外科治疗 持续胸痛或复发疼痛溃疡直径大于20mm或深度大于10mm随访过程中溃疡加深加大动脉瘤形成或夹层形成即将破裂 血液大量外渗如胸腔等 我院PAU的介入治疗结果 2002 8 2008 11 35例B型PAU伴IMH行TSGP术男31例 女4例 平均年龄61岁技术成功率100 33例封堵完全2例少量造影剂外溢围手术期死亡1例 术后15天支架远端形成假性动脉瘤 再次行TSGP术 术后破裂死亡余无重要并发症和死亡 case1 术后DSA 示溃疡完全隔绝 case2 08 5 15 08 6