城关区慢性病防治情况调查问卷.doc

城关区慢性病防治情况调查问卷 亲爱的居民，为了更好地了解您的健康状况，让您更好的健康生活，希望您配合我们完成以下问卷，谢谢您的参与！（注意：其中未注明多选的题目均为单选。）调查对象编号：_一、基本情况101.姓名：_ 102. 联系电话：103.性别：男女 104. 您的年龄：_周岁105.婚姻状况：未婚已婚丧偶离异其他106.文化程度：小学及以下初中高中/职高/中专大专/本科硕士及以上107.您现在的职业：机关、事业单位工作人员工矿企业职员商业和服务业人员农民军人学生无业或待业人员离退休人员其他 108.您的年收入： 5000元以下 5000-10000元 10000-20000元 20000-30000元 30000-40000元 40000-50000元 50000元以上109.您的身高：_厘米 110.您的体重：_公斤111.您的腰围：_厘米112.您目前的血压：收缩压_mmHg，舒张压_mmHg 113.您目前的血糖值：空腹血糖值为_mmol/L，餐后2小时血糖值_ mmol/L。 二、健康知晓 201.您之前是否患有以下疾病？（1）高血压是，收缩压_mmHg，舒张压_mmHg否不知道 （2）糖尿病 是，空腹血糖值为_mmol/L，服糖后2小时血糖值_ mmol/L否不知道（3）冠心病是否不知道（4）脑卒中是否不知道（5）肿瘤 是否不知道（6）高脂血症是否不知道202.您认为下列情况哪些是慢性病的主要危险因素？（此题可多选）缺乏运动高脂、高胆固醇饮食高盐饮食肥胖吸烟酗酒家族史不知道203.您认为健康的生活方式有哪些？(此题可多选) 平衡膳食规律的身体活动(步行,骑自行车及锻炼等)不吸烟不（适量）饮酒心理平衡不知道204.您认为缺乏运动对身体有哪些影响？（此题可多选） 超重、肥胖肌肉松弛无力、关节僵硬心肺功能差 免疫功能减退不知道 205.以下关于心理健康的说法，您认为哪些是对的?（此题可多选）每个人一生的各个阶段中都会遇到心理健康问题。心理健康与人际关系有很大的关系。心理健康与生理健康之间互相联系、互相作用。心理问题主要靠自我调节，没必要去看医生。不知道206. 高盐饮食会对健康造成影响吗？易引起高血压、糖尿病、心脏病等 不会造成影响 不知道207. 吸烟或被动吸烟会对健康带来哪些损害？ 会引起肺部、心血管、肠胃道的疾病和多种肿瘤 会加重糖尿病 容易引起老年性痴呆等常见症 以上都可能208. 以下哪项不是预防糖尿病的措施？ 积极参加体育锻炼和体力劳动 肥胖和有家族史的人要定期检查血糖 肥胖者要节制饮食，减肥、控制体重 多食含糖食物 209. 下列哪项措施不能有效的预防冠心病？ 控制血压、血脂 多吃动物脂肪和高胆固醇食物 戒烟限酒 适量的运动210. 预防高血压的主要措施有？ 生活有规律，坚持体育锻炼，保证充足睡眠 不吸烟、少饮酒，合理饮食饮食宜低盐、低脂、清淡、多吃新鲜蔬菜瓜果 以上都是211预防慢性病有哪些有效措施？ 均衡的营养膳食 戒烟限酒 坚持运动，控制体重 平衡心态 以上都是 212. 您认为下列那些人属于慢性病的高危人群？ 现在吸烟者 肥胖（男性腰围90cm,女性腰围85cm） 血压处于正常高值（血压水平为130-13985-89mmHg） 糖调节受损（含空腹血糖受损和糖耐量减低）的人 高脂血症 以上都是 以上都不是 不知道三、健康行为：301. 您通常多长时间进行一次体检？ 6个月6个月1年2年以上从未做过302. 您通常多久测量一次血压？ 6个月6个月1年2年以上从未量过303. 您最近半年来平均每周吃早餐的情况？ 5天及以上 34天 12天 基本不吃304. 您平均每天吃多少新鲜蔬菜（生重）？（请根据日常饮食估算） 不足400克 400500克 500克以上 很少吃或不吃305. 您平均每天吃多少水果？（请根据日常饮食估算） 不足100克100200克200克以上基本不吃306. 您平均每天吃多少奶及奶制品？（请根据日常饮食估算） 不足200克200300克300克以上基本不吃307. 您平均每周吃豆类或豆制品的情况是？ 基本不吃每周2次及以下每周3次及以上每天都吃308. 您平均每天吃多少动物性食物（包括蛋类、海产品、畜禽类）？（根据日常饮食估算） 不足125克125225克225克以上基本不吃309. 过去一年中，您家通常在一起就餐的人数_人？通常每个月吃_两盐？每个月吃_斤植物油？每个月吃_斤动物油？每个月吃_斤酱油？310.您平时一般进行哪些身体活动？（可以多选）步行 跑步 打拳 游泳 骑自行车 球类运动 跳舞 家务 基本不锻炼（跳到313题）311. 您平均一周从事这些身体活动几次？ 5次以上35次1-2次基本不锻炼312 .您平均每次运动大约多长时间？ 基本为0少于30分钟30分钟到1小时1小时以上313. 您平均每天静坐（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、下棋等）时间有多长？ 3小时3小时5小时8小时以上不清楚314. 您吸烟的现状？（现在吸烟者是指调查前30天内吸过烟，且连续或累积吸烟6个月或以上者） 吸，没有戒过，现在仍在吸吸，戒过烟，现在仍在吸 吸过，但现在戒掉了不吸烟315. 您有没有被动吸烟？（被动吸烟：不吸烟者在1周内有1天以上的时间，吸入吸烟者呼出的烟雾每天至少15分钟） 基本没有少于1天/周1-2天/周3-5天/周每天都有316. 您饮酒的现状？（过量饮酒：成年男（女）性每日饮酒超过葡萄酒250（150）毫升或啤酒750（450）毫升或38白酒75g（50g）克或高度白酒50g。）经常喝，属于过量饮酒经常喝，不属于过量饮酒 偶尔喝，属于过量饮酒偶尔喝，不属于过量饮酒不喝酒317. 您认为自己的心理状况如何？ 很健康比较健康一般健康不太健康不健康不清楚318. 近半年来，您以下哪种情绪占最主导地位？ 敌对情绪愉快茫然焦虑压抑充满希望其他四、慢性病早期发现401.过去一年，您是否参加过卫生机构开展的居民首诊测血压活动？ 是 否402.过去一年，您是否参加过卫生机构开展的居民免费血糖检测？ 是 否403.过去一年，您是否参加过卫生机构开展的下列早期癌症排查？（此题可多选）宫颈癌 乳腺癌 否404.过去一年，您是否参加过卫生机构开展的免费健康体检？ 是 否（跳转至第五部分）405.免费健康体检工作中是否包含以下检查项目？（1）身高 是 否 （2）体重 是 否 （3）腰围 是 否 （4）血压 是 否 （5）血糖 是 否 （6）血脂 是 否 （7）X线检查 是 否 （8）心电图检查 是 否 五、慢性病管理及控制501.辖区卫生机构是否给您建立了居民健康档案？是否不知道502.过去一年，辖区卫生机构是否定期开展高血压、糖尿病等慢性病专题知识讲座或宣传？是否不知道503.您是否参加过辖区卫生机构开展的慢性疾病的管理？是否（回答“否”则调查结束）504.您参加慢性病管理期间，是否有人定期对您进行随访？是否50