泸县新型农村合作医疗实施细则.doc

泸县新型农村合作医疗实施细则第一章 总 则第一条 为认真贯彻中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定、国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知精神，结合泸县实际，制定本实施细则。第二条 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主要特征的一种医疗互助共济制度。第三条 新型农村合作医疗制度坚持政府组织引导，农民自愿参加的原则；坚持互助共济，以大病统筹为主的原则；坚持以收定支、收支平衡、保障适度的原则；坚持节约的原则。第四条 凡具有泸县户籍的农村居民除已参加城镇职工医疗保险和公费劳保医疗的，均可以户为单位参加新型农村合作医疗。第二章 权利和义务第五条 参加新型农村合作医疗的农村居民（以下简称“参合农民”）享有下列权利：（一）获得规定的基本医疗卫生保健服务，新型农村合作医疗政策的知情权，享有对定点医疗卫生服务机构及服务人员的选择权；（二）享受新型农村合作医疗规定的各项报销补助待遇；（三）监督新型农村合作医疗基金的收支和管理；（四）监督定点医疗卫生服务机构服务态度、服务质量和收费标准以及公示情况；（五）有权向各级新型农村合作医疗管理机构和监督机构投诉举报，提出批评、意见和建议；（六）检举、揭发干扰新型农村合作医疗工作和冒名顶替、弄虚作假等不良行为。第六条 参合农民应当履行下列义务：（一）按时足额缴纳新型农村合作医疗个人筹资；（二）遵守新型农村合作医疗有关管理规定；（三）配合定点医疗卫生机构开展医疗、保健服务；（四）搞好互助共济，抵御疾病风险；（五）做好预防保健和爱国卫生工作。第三章 组织机构和职责第七条 县上成立新型农村合作医疗管理委员会，是全县新型农村合作医疗的领导机构。下设办公室和监督指导组。各镇成立新型农村合作医疗管理领导小组，接受县新型农村合作医疗管理委员会领导，是本镇新型农村合作医疗管理的管理机构。各村成立新型农村合作医疗监督管理小组。县、镇新型农村合作医疗经办机构为全额拨款事业单位，人员经费及其工作经费列入同级财政预算。第八条 县新型农村合作医疗管理委员会的职责是：（一）组织、宣传、发动和引导农村居民参加新型农村合作医疗；（二）制定新型农村合作医疗发展规划和工作计划；（三）制定新型农村合作医疗实施方案和各项规章制度；（四）确定农村居民参加新型农村合作医疗的个人缴费标准、合作医疗基金支付范围和补偿办法，组织收缴农村居民个人参合资金；（五）指导县新型农村合作医疗管理中心在代理银行设立合作医疗基金专用账户，保证合作医疗基金专户储存、专款专用；（六）定期检查、监督合作医疗基金的筹集、使用和管理情况，保证财政补助资金按时足额拨付到位，保证合作基金公平合理使用，封闭运行，保持合作医疗基金收支平衡；（七）及时研究协调解决新型农村合作医疗运行中出现的问题，使合作医疗基金发挥最大效益，公平、合理地补偿医疗费用，切实维护参合农民的权益；（八）建立新型农村合作医疗信息网络和统计报告制度，及时收集、汇总、整理、分析、贮存、传递、反馈、上报各种相关信息；（九）进行年度工作考核、总结，表彰先进，惩处违规行为；（十）定期向县委、县人大、县政府、县政协报告工作；（十一）监督检查新型农村合作医疗政策落实情况。第九条 县新型农村合作医疗管理委员会办公室在县新型农村合作医疗管理委员会的领导下承担合作医疗的日常管理事务，办公室设在县卫生局。其职责是：（一）负责全县新型农村合作医疗管理的综合协调工作；（二）及时了解掌握新型农村合作医疗工作的开展情况和运行情况；（三）组织开展新型农村合作医疗的调研工作，为领导决策提供依据；（四）负责督促、指导县新型农村合作医疗管理中心开展工作；（五）完成县新型农村合作医疗管理委员会其他日常工作。第十条 县新型农村合作医疗监督指导组在县新型农村合作医疗管理委员会的领导下承担合作医疗的日常监督检查指导工作。其职责是：（一）检查监督贯彻执行新型农村合作医疗相关政策和规定的落实情况；（二）检查监督新型农村合作医疗实施方案和工作计划的落实情况；（三）检查监督合作医疗基金的落实情况；（四）检查监督农村医疗救助基金对低保户、五保户参合资金补助的落实情况；（五）检查监督对参合农民医疗补助及时到位情况及有无超范围、超标准补助等问题；（六）检查监督合作医疗基金封闭运行、专款专用、收支平衡情况以及有无贪污、挤占、挪用、截留等问题；（七）检查监督定期公示合作医疗基金收支、使用情况；（八）检查监督新型农村合作医疗定点医疗卫生服务机构提供服务的规范情况；（九）检查监督对合作医疗基金进行审计的情况；（十）对新型农村合作医疗运行、管理情况进行分析评估，将监督检查的结果向县政府、县新型农村合作医疗管理委员会、县卫生局、县财政局、县民政局、经办机构及医疗卫生服务机构反馈，并提出意见和建议，责成相关部门纠正和解决合作医疗筹资、运行和管理中存在的问题；（十一）受理群众的举报和投诉；（十二）依照有关规定，严肃查处违规违纪行为和贪污、挤占、挪用、截留合作医疗基金的单位和人员。第十一条 县新型农村合作医疗管理中心（简称“县合管中心”）是全县新型农村合作医疗的经办机构，设在县卫生局底楼。其职责为：（一）执行县新型农村合作医疗管理委员会的决议、决定，负责合作医疗具体业务管理工作；（二）严格执行合作医疗基金管理办法和基金财务核算制度，按照规定筹集、管理、使用合作医疗基金，确保合作医疗基金安全和公平、公正、合理有效使用；（三）审批医疗转诊，审核补助医疗费用；（四）监督检查定点医疗服务机构的服务行为和执行新型农村合作医疗管理规章制度的情况，包括医疗行为、服务质量、医疗收费、药品价格、补助程序、补助兑现等，及时纠正违规行为；（五）每月定期向社会公布合作医疗基金的收支和使用情况，提出季度分析报告；（六）按规定准确填写各种统计报表并及时上报。第十二条 县新型农村合作医疗管理委员会成员单位在本职责范围内承担相应的职责。第十三条 镇新型农村合作医疗管理领导小组的职责是：（一）负责宣传新型农村合作医疗的意义、政策规定和实施方案，组织发动农村居民参加合作医疗；（二）在农村居民自愿的前提下，组织收缴个人参合资金，并及时将收缴的资金存入合作医疗基金专户；（三）定期检查本镇合作医疗基金收支、使用情况；（四）定期检查本镇新型农村合作医疗定点医疗服务机构服务的规范情况；（五）定期检查本镇的新型农村合作医疗运行情况；（六）定期向同级人大报告工作；（七）完成县新型农村合作医疗管理委员会交办的其他任务。第十四条 镇新型农村合作医疗管理站（简称“镇合管站”）是镇新型农村合作医疗的经办机构，接受县合管中心和镇新型农村合作医疗管理领导小组领导。其职责是：（一）协助做好镇新型农村合作医疗的相关工作；（二）负责本辖区内参合农民医疗费用的初审、补助和票据传递；（三）负责对本辖区内定点医疗机构的监督、检查；（四）负责参合农民信息微机录入工作，并及时将录入信息上报县新型农村合作医疗管理中心；（五）负责登记、发放、管理本镇的泸县新型农村合作医疗证。（六）承担宣传、信息统计、分析、上报等工作；（七）每月公布参合农民医药费用补助情况。第十五条 村级管理机构职责是：（一）宣传新型农村合作医疗的有关政策，动员农村居民积极参加新型农村合作医疗；（二）协助镇新型农村合作医疗管理领导小组收缴参合农民资金；（三）每月公布参合农民医药费用补助情况。第四章 基金筹集和管理第十六条 参合农民个人集中筹资按年度缴纳，每年于11月30日前交清下年度筹资款。第十七条 参合农民缴纳个人筹资后，凭四川省新型农村合作医疗基金收费票据，到镇合管站领取泸县新型农村合作医疗证（以下简称合作医疗证），可在定点医疗卫生服务机构接受治疗，享受规定的报销补助。第十八条 农村五保户、低保户个人承担缴费部分，视其情况，民政部门在农村医疗救助基金中全部或部分解决。第十九条 新型农村合作医疗基金（以下简称“合作医疗基金”）实行收支分离、管用分开、银行代理、封闭运行的管理制度。县财政局设置新型农村合作医疗基金财政专户，对农村居民缴费、社会筹集、财政补助的合作医疗基金实行专户管理。代理银行应当与县财政局、县新型农村合作医疗管理委员会办公室签署代理协议，设立合作医疗基金财政专户及经办机构支出账户，自觉履行有关职责，定期通报合作医疗基金运行情况。第二十条 合作医疗基金支出实行财政专户集中支付制度。县合管中心设立新型农村合作医疗支出账户，用于大病大额门诊和县外住院的零星医疗费用报销结算，除用于接受县财政部门从合作医疗基金财政专户拨入的零星医疗费用报销资金外，只支不收。县合管中心按月编制预算，县新型农村合作医疗管理委员会办公室审核，县财政局审查,县新型农村合作医疗管理委员会审定，县财政局拨付。定点医疗卫生服务机构现场结算垫资的费用，县合管中心审核汇总并开具支付凭证，从财政专户拨付到定点医疗卫生服务机构银行账户。第二十一条 县合管中心应当加强合作医疗证管理，严格审核发放，严防违规报销行为。第五章 家庭账户使用及管理第二十二条 建立以户为单位的新型农村合作医疗家庭账户，实行自筹自用，用于定点门诊医疗费列支，超支自理，结余留用，可以继承，不能退款，不得抵冲下年度家庭成员应缴纳的新型农村合作医疗个人筹资，但可以用于住院医药费用的自付部分。镇合管站对家庭账户每年核定，新生儿和婚娶等新增户籍人口须及时办理参合手续，补建家庭账户，从下一年度开始享受参合农民权利。第二十三条 参合农民举家迁到本县其他镇的，持原镇合管站出具的证明到所迁入镇合管站登记，继续使用家庭账户资金。第二十四条 参合农民不按时缴纳个人筹资的，家庭账户资金可继续使用。从逾期之日起，停止享受住院报销和大病大额门诊报销等统筹基金待遇，逾期后补交者，按新参合农民对待。第二十五条 参合农民遗失合作医疗证，本人书面申请，村民委员会、镇合管站出具证明，县合管中心补办。第六章 合作医疗待遇第二十六条 参合农民凭合作医疗证就诊的门诊费用，在家庭账户中列支。家庭账户无余额的，由个人现金缴纳。第二十七条 参合农民到定点医疗卫生服务机构住院的，实行单次住院结算，所产生的住院费用在符合报销规定的范围内按医院级别和比例予以报销，每人每年累计最高报销金额为20000元。一年内单次住院费用超过50000元的另外再给予一次补偿。镇（中心）卫生院、县康复医院住院费用起付点为40元，报销比例为扣除起付费和自费医药费后的75%；县妇幼保健院和泸县计划生育指导站住院费用起付点为100元，报销比例为扣除起付费和自费医药费后的65%；县人民医院住院费用起付点为150元，报销比例为扣除起付费和自费医药费后的65%；县级以上医院或县外医院住院费用起付点为600元，报销比例为扣除起付费和自费医药费后的40%。一年内因大病单次住院费用超过50000元的除按上述比例报销外另外再给予一次补偿：县内：住院费用在50000100000元补偿15000元、100000元以上补偿30000元；县外：50000100000元补偿10000元、超过100000元补偿20000元。为促进中医药事业发展，住院期间确因疾病需要产生的中药饮片费用按医院级别相高15%的比例进行补助。参合农民外出务工经商在国内公立医院住院，所产生的住院费用在符合报销规定的范围内，按上述比例予以报销。参合农民在泸州市内与泸县相邻乡镇卫生院住院按泸县镇级报销规定报销；在川东渝西八县区的公立定点医疗机构住院按泸县内同级定点医疗机构报销规定报销。第二十八条 参合农民因患大病统筹疾病确需经常门诊治疗的，由患者本人申请，每年县合管中心分别于3月和9月组织两次体检，通过县专家组评审后由县合管中心建卡，在县内定点医疗卫生服务机构门诊治疗。确需到县外治疗的，到县外公立医疗服务机构门诊治疗。患者因该病门诊医疗费在统筹基金中按35%的比例报销，年报销总额不超过3000元。县民政局和残联确定补偿的精神病人每人每年给予400元门诊治疗定额补偿，享受定额补偿者不再享受大病统筹门诊待遇。大病统筹疾病为17种，主要指风心病、肺心病、冠心病、高心病、心肌病、脑血管意外、肝硬化、慢性肝炎、慢性肾病、甲亢、糖尿病、恶性肿瘤、精神分裂症、癫痫、先心病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮。第二十九条 凡在县内具有助产资格的定点医疗服务机构或县外公立医院住院分娩，自然分娩享受定额补助：其中符合计划生育政策的补偿500元，不符合计划生育政策的补偿300元。因难产实施剖宫产手术者按定点医院级别享受相应比例补助，不符合剖宫产手术指征实施剖宫产术者按自然分娩享受定额补助。参加新农合的孕产妇在泸县内定点镇卫生院（社区卫生服务中心）和产科执业机构建立孕产妇系统管理保健卡，按规定进行了全部产前检查项目，并实行住院分娩的再给予100元补偿。第三十条 根据新型农村合作医疗基金运行情况，可适当安排参合农民身体健康体检。第三十一条 有下列情形之一的，不得享受新型农村合作医疗待遇；（一）不属于新型农村合作医疗报销费用范围内的费用；（二）在县内定点医疗卫生服务机构以外的医疗服务机构或县外私立医院就医；（三）民事行为纠纷、自残自杀、违法犯罪等非自然因素所产生的医疗费用；（四）计划生育手术及并发症、后遗症的医疗费用；（五）其他不属于新型农村合作医疗补助所发生的费用。第七章 基本医疗管理第三十二条 新型农村合作医疗实行就近就医，合作医疗证全县“一证通”。参合农民可在全县范围内自愿选择一个定点医疗卫生服务机构就诊。需转到县外公立专科医院或三级以上医院住院治疗的，只须经首诊医疗卫生服务机构出具转诊证明，县合管中心备案。出院后凭合作医疗证、身份证或户口簿、住院每日清单、住院结算明细清单、出院证明、财政部门监制发票及其它相关证明予以报销；经办机构在审核过程中如有异议须提交病历复印件。第三十三条 参合农民门诊就医须持合作医疗证，住院治疗还须持本人身份证或户口簿。未成年人还应持家庭其他成员身份证，并有家庭成员或学校教师陪伴。第三十四条 参合农民在外务工经商或在县外患急危重症的，需在当地公立医院住院治疗，及时告知户籍所在镇合管站或县合管中心，所住医院出具出院证明书，持合作医疗证、身份证或户口簿、住院每日清单、住院结算明细清单、出院证明、财政部门监制发票及其它相关证明，经县合管中心审查同意后，享受住院报销；经办机构在审核过程中如有异议须提交病历复印件。第三十五条 参合农民在镇级卫生院及其以上医疗服务机构和县内定点民营医院治疗的用药报销范围执行四川省新型农村合作医疗基本用药目录，医疗服务项目收费标准执行泸州市医疗服务价格标准，超出的药物和医疗服务费用，由个人承担。第三十六条 住院期间因病情需要，接受超过100元的单项特殊检查和特殊治疗的，由定点医疗机构审核把关并经患者或患者家属签字同意，其费用报销40%。第三十七条 出院带药只限于慢性疾病，最多不超过7日药量。本细则第二十八条所列17种大病统筹病种患者出院后需门诊继续治疗的,可申请按大病大额门诊医疗费报销。第八章 医药费用结算第三十八条 参合农民在定点医疗卫生服务机构门诊就诊购药，定点医疗卫生服务机构在合作医疗证家庭账户中列支；合作医疗证无余额的，参合农民以现金缴纳。第三十九条 定点医疗卫生服务机构对住院病员实行每日费用清单制，病员出院时应当出具住院结算明细清单。住院结算明细清单应当分别注明个人自付费用和报销金额，并经病员签字确认，由病人现金缴纳自付费用。定点医疗卫生服务机构垫支的报销金额，镇合管站初审，县合管中心审定报销，不属于报销范围内的，由医疗卫生服务机构缴纳。参合农民在县外公立医院住院治疗的，由个人垫支，出院后凭合作医疗证、身份证或户口簿、每日费用清单、住院结算明细清单、住院发票、出院证明，其应报销额按泸州市医疗收费标准计算医疗费额后，按上述程序办理。本细则第二十八条所列17种大病统筹患者的门诊费用，由个人垫支，定期凭合作医疗证、户口簿或身份证、门诊发票、门诊处方到县合管中心审核报销。第四十条 定点医疗卫生服务机构为新型农村合作医疗结算报账单位，每月底将当月的报销资料汇总复审，填写一式二联的每月结算清单。定点医疗卫生服务机构多收部分，退还给病员；少收、错收部分，不得向病人追收。县级医院和民营医院由院长或副院长审查签字，镇、村定点医疗卫生服务机构汇总送镇合管站初审签字，县合管中心审核报账。第四十一条 镇合管站凭参加新型农村合作医疗农民登记表，建立参合农民台账，在合作医疗证、农户台账上逐次登记发生费用，做到账账相符、账款相符。县合管中心应当及时将参合农民每月在县外定点医院治疗的经费数额和报销数额告知参合农民户籍所在镇合管站，镇合管站及时在农户台账上登记。第四十二条 县合管中心、镇合管站应当建立统计、报告制度，每月定期向社会公布，接受社会监督。第九章 定点医疗卫生服务机构管理第四十三条 新型农村合作医疗定点医疗卫生服务机构实行市场准入和合同管理制。县新型农村合作医疗管理委员会办公室于每年年初，会同有关部门，拟定定点医疗卫生服务机构名册，县新型农村合作医疗管理委员会审定公布。第四十四条 定点医疗卫生服务机构分为门诊和住院定点医疗服务机构，应当符合相应的医疗机构基本标准。第四十五条 定点医疗卫生服务机构应当履行以下职责：（一）严格按照县新型农村合作医疗制度，为参合农民提供及时有效的诊疗服务，不得延误患者病情；（二）严格按照治疗原则，坚持合理用药，严格执行基本用药目录范围；（三）严格执行国家规定的药品价格、收费标准，主动接受群众监督；（四）使用由县合管中心统一制发的专用处方、发票和表册，并定期汇总报送。第四十六条 定点医疗卫生服务机构应当建立新型农村合作医疗管理小组及办公室。其职责是：（一）开展医疗宣传和健康教育工作，动员就诊参合农民缴纳个人筹资；（二）学习医疗政策和管理规定，执行新型农村合作医疗的有关规定；（三）按管理规定开展业务活动；（四）做好参合农民就诊费用的审核、结算和报账工作。第四十七条 定点医疗卫生服务机构药品管理。（一）县级医疗卫生服务机构实行招投标集中采购制；（二）镇、村医疗卫生服务机构逐步实行统一配送；（三）医疗卫生服务机构的药品必须从正规渠道购进，严禁使用假、劣药品。第四十八条 定点医疗卫生服务机构应当全面推行病人选择医生、病人选择护士制度。第四十九条 定点医疗卫生服务机构应当实行价格公示制度、每日费用清单制和非报销范围医药费用告之认可制。参合农民医药费用，同等条件下不得高于非参合人群。第五十条 定点医疗卫生服务机构因住院病员病情需要，使用自费药品和自费医疗服务的，须事先向参合农民说明原因，患者或家属同意并即时签字，其费用应尽量控制在总费用的15%以内。第十章 监督管理第五十一条 各级新型农村合作医疗管理委员会及其所属机构，应当自觉履行职责，主动接受人大代表和政协委员的监督。第五十二条 县卫生、财政、监察、审计、物价等部门应当定期或不定期对县合管中心和各镇的新型农村合作医疗资金的收支情况进行监督审计。第五十三条 县卫生、食品药品监督管理部门依法对定点医疗卫生服务机构进行监督，定期考核评估。第五十四条 县卫生部门应当定期邀请医疗专家对定点医疗卫生服务机构在处方、病历、治疗、检查、用药、收费等方面规范化执行情况进行评估。第五十五条 县新型农村合作医疗管理委员会办公室和镇新型农村合作医疗管理领导小组，每年召开一次参合农民代表座谈会，定期深入农户广泛听取和征求群众意见。第五十六条 县新型农村合作医疗管理中心、镇新型农村合作医疗管理站及各定点医疗卫生服务机构要设置举报电话和举报信箱，多渠道接受监督。第十一章 考核与奖惩第五十七条 县新型农村合作医疗管理委员会负责对各镇的考核工作，对做出突出贡献的单位和个人，予以表彰。第五十八条 定点医疗卫生服务机构有下列行为之一的，予以责令限期改正、警告、通报批评；情节严重的，取消定点资格。（一）管理不到位，影响新型农村合作医疗工作正常进行的；（二）不严格执行新型农村合作医疗有关政策、规定，虚开收据，套取合作医疗基金的；