急性肾功能衰竭PPT课件.ppt

2020年3月6日12时6分 1 急性肾功能衰竭 2020年3月6日12时6分 2 急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭 HRF 是指各种原因引起的急性肾功能损害 及由此所致的血中氮质代谢产物积聚及水 电解质 酸碱平衡失调等一系列病理生理改变 是临床常见而严重的病征之一 还可能与其它器官的功能障碍并存而构成多器官功能不全综合征 MODS 非少尿型肾功能衰竭 24h尿量超过800ml 但血中肌酐 尿素氮进行性升高 多见于手术和创伤后 易于忽略 2020年3月6日12时6分 3 急性肾功能衰竭 病因与分类1 肾前性 1 血容量减少 脱水 出血 休克 2 有效血容量减少 肝肾综合征 严重脓毒血症等全身性疾病 3 心脏收缩功能不良及肾血管病变 心排出量不足 静脉压力降低 心脏疾病 2020年3月6日12时6分 4 急性肾功能衰竭 2 肾后性 双侧输尿管或孤立肾输尿管完全梗阻所致 如结石 盆腔肿瘤 3 肾性 肾实质急性损害 急性肾小管坏死 占3 4 主要病变 肾缺血和中毒 主要病变 肾缺血和中毒1 缺血 如大出血 感染性休克 血清过敏反应 2020年3月6日12时6分 5 急性肾功能衰竭 2 肾毒性物质 A 氨基糖甙类抗生素 庆大 卡那 链霉素B 重金属 铋 汞 铅 砷C 其它药物 造影剂 阿昔洛伟 顺铂 两性霉素BD 生物性毒素 蛇毒 鱼胆 蕈毒E 有机溶剂 四氯化碳 乙二醇 2020年3月6日12时6分 6 急性肾功能衰竭 3 两者都存在 大面积深度烧伤 挤压综合征 感染性休克 肝肾综合征发病机制ARF的发生尚在研究中 主要原因肾血管收缩缺血和肾小管细胞变性坏死 2020年3月6日12时6分 7 2020年3月6日12时6分 8 急性肾功能衰竭 1 肾缺血 肾小球滤过率 GFR 在90 180mmHg血压时能自动进行调整 肾灌注压不足及其他因素起作用 2 肾小管上皮细胞变性坏死 由肾毒性物质或持续肾缺血引起 是ARF持续存在的主要因素 发病机制 代谢障碍性钙内流 激活钙依赖性酶 导致肾小管低氧性损伤 3 肾小管机械性阻塞 脱落的粘膜 2020年3月6日12时6分 9 急性肾功能衰竭 细胞碎片 蛋白 另外挤压综合征或溶血后产生的血红蛋白 肌红蛋白等 4 缺血 再灌注损伤 不仅导致肾实质性损伤 还可引起血管功能异常 5 非少尿性急性肾衰竭 是由于肾单位损伤的量和程度以及液体动力血变化的不一致所致 临床表现少尿型ARF临床表现为少尿或无尿 2020年3月6日12时6分 10 急性肾功能衰竭 和多尿两时期 一 少尿或无尿期 一般为7 14天 有时可长达1个月 少尿期越长 病情越严重 1 电解质和酸碱平衡失调 1 水中毒 恶心 呕吐 头晕 心悸 呼吸困难 浮肿 嗜睡以至昏迷 2 高钾血症 是少尿或无尿期最重要的电解质失调 是ARF死亡的常见原因 2020年3月6日12时6分 11 急性肾功能衰竭 之一 但无明显临床症状 因此必须密切注意血钾及心电图变化 3 高镁血症 血镁和血钾呈平行变化 当有高钾血症时 必然有高镁血症 引起神经肌肉传导障碍及心电图变化 4 高磷血症和低钙血症 低钙血症会引起肌肉抽搐 并加重高血钾对心肌的毒性作用 5 低钠血症 主要是水潴留的结果 2020年3月6日12时6分 12 急性肾功能衰竭 A 排出多 呕吐 腹泻 大量出汗 B 细胞膜钠泵交换效应下降 C 吸收少 肾小管功能障碍 6 低氯血症 钠氯往往成比例丢失 低钠常伴有低氯 7 酸中毒 代酸是ARF少尿期的主要病理性改变之一 表现呼吸深快 有酮味 面部潮红 也可有胸闷 气急 嗜睡及神志不清或昏迷 严重者血压下降 心律失常 甚至心脏停搏 2020年3月6日12时6分 13 急性肾功能衰竭 小结三高三低 高钾往往伴有高镁低钠往往伴有低氯高磷往往伴有低钙2 代谢产物积聚氮质血症 蛋白质代谢产物 含氮物质 不能经肾排泄 积聚于血中 尿毒症 在氮质血症同时 血内其它毒物如酚胍类等增加 形成尿毒症 临 2020年3月6日12时6分 14 急性肾功能衰竭 床表现为 恶心 呕吐 头痛 烦躁 倦怠无力 意识模糊 甚至昏迷 3 出血倾向 常有皮下 口腔粘膜 齿龈及胃肠道出血 后者更加速血钾和尿素氮的升高 有时可发生DIC 二 多尿期 当24h尿量增加至400ml以上 即进入多尿期 一般历时14天 在开始的一周内 仍属于少尿期的继续 尿毒症的症状并没有改善 甚至 2020年3月6日12时6分 15 急性肾功能衰竭 有进一步恶化的可能 后期多尿 当肾功能逐渐恢复 尿量大幅度增加后 此时仍处于氮质血症和水 电解质失衡状态或因低钾或感染而死亡 多尿期尿量增加有三种形式 突然增加 逐渐增加和缓慢增加 三 恢复期与多尿期无明显界限 病人体质虚弱 2020年3月6日12时6分 16 急性肾功能衰竭 有营养失调 贫血 消瘦 乏力 待3 6个月才能恢复 非少尿型急性肾功能衰竭 1 无少尿或无尿 日尿量常超过800ml 2 与少尿型相比 血肌酐进行性升高幅度低 3 严重的水 电解质和酸碱平衡平衡紊乱 消化道出血和神经系统症状均较少尿型少见 2020年3月6日12时6分 17 急性肾功能衰竭 4 感染发生率较低5 临床表现轻 进程缓慢 需透析者少 预后相对好 诊断凡具有外伤 失血 脱水 感染 使用肾毒性物质及休克等病史 在休克及血容量恢复正常后仍然少尿 经使用利尿剂尿量仍不增加时 临床上即可诊断为急性肾功能衰竭 2020年3月6日12时6分 18 急性肾功能衰竭 一 诊断依据及步骤1 详细询问有关病史 特别注意有否导致有效肾血流量不足的情况 如失钠 失水 感染 败血症 心肌梗塞等 以及有否应用肾毒性物质和既往的慢性肾脏疾病等病史 2 全面的体检 特别要注意血压 脉率 体重改变 水肿 膀胱及双侧肾脏因积尿而膨胀等 2020年3月6日12时6分 19 急性肾功能衰竭 3 导尿检查 怀疑急性肾功能衰竭的病人 应立即做导尿检查 不但可以除外膀胱以下的梗阻 而且可精确地观察尿量 并可留标本做尿常规和尿指标检查 4 尿液分析1 尿量少于17ml h或400ml 24h 若每日尿量超过800ml则为非少尿性急性肾功能衰竭 2 尿液中有蛋白 细胞 红细胞 2020年3月6日12时6分 20 急性肾功能衰竭 及上皮细胞为主 及管型 若见到血红蛋白管型 肌红蛋白管型或宽而大的肾衰管型则意义更大 3 尿比重低于1 020 常固定在1 010 1 014之间 4 尿钠含量大于40mml L5 滤过钠排泄分数 FENa 及肾衰指数 RFI 最为敏感 即使尿量超过500毫升 小时 只要FENa和RFI均 1可提示肾性急性肾衰竭 2020年3月6日12时6分 21 急性肾功能衰竭 6 尿中尿素氮低于0 36ml L 5 血液检查 1 血常规 嗜酸性细胞明显增高提示有急性间质性肾炎可能 2 血尿素氮和肌酐两者是进行性升高 每日血尿素氮升高 3 6 7 1mmol L 血肌酐升高44 2 88 4mmol L 3 血清电解质测定 PH或血浆 HCO3 测定 对ARF的进程及代谢紊乱的 2020年3月6日12时6分 22 急性肾功能衰竭 发现和即使处理至关重要 二 鉴别诊断1 肾前性和肾性ARF的鉴别1 补液试验 按图进行 但肺功能不全者不益应用 2020年3月6日12时6分 23 2020年3月6日12时6分 24 急性肾功能衰竭 2 血液及尿液检查指标 按表中各项指标可以鉴别 2020年3月6日12时6分 25 急性肾功能衰竭 肾后性ARF的特点 1 突然无尿 2 B超提示肾输尿管积水 3 平片可发现阳性结石影 4 MIR水成像可不用造影剂显示尿路梗阻程度和部位 5 输尿管插管即可进一步确定梗阻又有治疗作用 2 肾性及肾后ARF的鉴别 2020年3月6日12时6分 26 急性肾功能衰竭 治疗Strauss提出的治疗原则 1 主要的治疗不是在肾脏的病变 只要能使病人生存 肾脏损伤可自行恢复 2 治疗的基本环节是使少尿引起的内环境紊乱减至最小程度 3 不做有害处理 4 积极防治感染 5 营养疗法和透析疗法 2020年3月6日12时6分 27 急性肾功能衰竭 一 少尿期治疗原则 维持内环境的稳定 高血钾是主要死亡原因之一 水中毒是医师的认识不足或处理不当所至 1 限制水分和电解质1 严格记录24小时出入水量 2 每日作电解质测定 计算补液量 补液原则 量出而入 宁少勿多 2020年3月6日12时6分 28 急性肾功能衰竭 每日补液量 显性失水 非显性失水 内生水3 严禁钾的摄入 包括食物和药物中的钾4 一般不补充钠盐 血钠维持在130mmol L左右即可 5 注意钙的补充 10 葡萄糖酸钙10 20毫升静推 2020年3月6日12时6分 29 急性肾功能衰竭 2 维持营养供给热量1 静脉补充200g糖则蛋白质分解代谢至最低20 30g 2 尽可能通过胃肠道补充 不必过分限制口服蛋白质 3 注意维生素的补充3 预防和治疗高血钾 当血钾超过5 5mmol L 应用下列方法治疗 2020年3月6日12时6分 30 急性肾功能衰竭 1 电离子对抗钾离子 10 葡萄糖酸钙20毫升慢静推 2 使钾离子进入细胞内 5 碳酸氢钠或25 糖 6u胰岛素缓慢静点 当血钾超过6 5mmol L或心电图有高钾图形时有透析指征 3 可口服钠型或钙型离子交换树脂与钾交换 使钾离子排除体外或用树脂混悬于25 山梨醇葡萄糖液150毫升保留灌肠 2020年3月6日12时6分 31 急性肾功能衰竭 4 纠正酸中毒1 ARF所至酸中毒不需紧急处理2 在血浆 HCO3 低于15mmol L时才应用碳酸氢盐治疗 3 血液滤过是治疗严重酸中毒的最佳方法5 严格控制感染预防和治疗已存在的感染是缓解ARF发展的重要措施 需应用抗生素时 应 2020年3月6日12时6分 32 急性肾功能衰竭 避免有肾毒性及含钾药物 并根据其半衰期调整用量和治疗次数 6 血液净化指征 1 血肌肝超过442mmol L 2 K 超过6 5mmol L3 严重代谢性酸中毒4 尿毒症症状加重5 出现水中毒症状和体征 2020年3月6日12时6分 33 急性肾功能衰竭 二 多尿期的治疗原则 保持水电解质平衡 增进营养 增加蛋白质的补充 增强体质 预防治疗感染 避免合并症的发生 1 补充前一天尿量的2 3或1 2 2 电解质补充则根据血中水平及体征衡量 3 尿量1500ml d可口服钾盐 尿量超过3000ml 日应补充3 5克 2020年3月6日12时6分 34 急性肾功能衰竭 4 适当补充胶体 5 监测治疗 预防ARF的治疗比较困难且死亡率高 采取有效预防措施十分重要 1 注意高危因素 有严重创伤 较大手术 全身性感染 各种原因引起的持续性低血压及肾毒性物质