321例绝经后取宫内节育器临床分析.doc

321例绝经后取宫内节育器临床分析作者：何仙花单位：浙江义乌市计划生育技术指导站【关键词】 绝经后取宫内节育器 临床分析作者对321例绝经后妇女取宫内节育器进行分析，探讨取器的时间、方法及器具等有关问题。对宫颈较紧，萎缩取环者术前2h血压正常可用米索前列醇600μg阴道后穹窿塞入；或术前1d口服米非司酮75mg，以软化宫颈；或术中于宫颈两侧注射2%利多可因5ml松弛子宫内口；或术前2h米索前列醇600μg阴道后穹窿塞入加术中宫颈两侧注射2%利多可因5ml松弛子宫内口；321例绝经后妇女取宫内节育器320例成功、1例失败。 1 临床资料 1.1 资料来源 2004年1月2008年12月在本站就诊拟取宫内节育器的绝经后妇女253例，和有乡镇计划生育服务所及乡卫生院分别取过12次未成功68例。321例取环者年龄4074岁，平均52岁，其中4045岁28例，4650岁63例，5155岁175例，5665岁40例，6674岁15例。绝经时间0.524年，其中绝经<1年者168例，<5年107例，610年22例，1120年18例，>20年6例。有高血压病史者18例，心脏疾病者5例，不规则阴道流血者24例。 1.2 术前询问病史和常规白带、血化验 盆腔B超检查确定宫内节育器的种类，位置；体温、血压测定，心肺检查，无取环禁忌证1。其中有30例B超提示宫内节育器下移；15例部分嵌顿；148例妇科检查中有不同程度宫颈组织纤维化，弹性差，变平，术前2h给予米索前列醇600μg阴道后穹窿塞入；20例术前第一天口服米非司酮75mg，第二天取环；6例术前2h米索前列醇600μg阴道后穹窿塞入加术中宫颈两侧注射2%利多可因5ml松弛子宫内口；145例术前无任何处理。2例术前肌注阿托品针0.5mg后取环。 2 结果 2.1 取环方法 321例绝经后取环除1例65岁因宫颈和阴道后穹窿萎缩明显，宫颈和阴道前、后穹窿在同一平面，宫颈钳无法钳夹，窥阴器打开的视角20°取环失败，320例均取环成功。149例用取环钩取出；154例用取环钩未成功改用多功能取环器取出；15例因部分嵌顿在B超监视下先用取环钩固定，将环拉至宫颈口用两把血管钳钳夹住，剪断节育环拉丝状取出，其中3例术中环断裂，断端用长直血管钳取出，B超检查后无节育环残留。2例T环钩取出时一臂断在宫腔内用小刮匙刮出。 2.2 节育环类型 O型187例，T型53例，宫型环34例，麻花型9例，型13例，荷兰环10例，吉尼环11例，园宫环3例。15例部分嵌顿子宫组织者均为O型环。53例T型节育器中有36例无尾丝，8例尾丝卷缩。 2.3 病理检查结果 24例合并不规则出血者均在取环同时行诊断性刮宫术，刮出组织送病理检查。其中增生型子宫内膜15例，萎缩型子宫内膜6例，2例炎症型子宫内膜，不典型增生型子宫内膜1例。 3 讨论 妇女进入绝经期后，卵巢功能明显减退，雌激素水平降低，导致子宫萎缩变小，宫颈弹性差，甚至消失，宫颈坚硬，宫颈内口变窄。如绝经后未及时取出节育器，随着绝经时间延长，这种变化加剧，使子宫与原来放置节育器不相适应，导致节育器变形，移位，甚或嵌顿，使子宫内膜及肌壁受损，引起感染或子宫出血，造成取环困难或失败。本文有15例因节育器部分嵌顿，取环相对困难。而且绝经后妇女子宫壁薄脆，操作应轻柔，避免子宫穿孔及脏器损伤。因此绝经后妇女取环应慎重，并应由有经验的医师操作2。乡镇计划生育服务所及乡卫生院取环失败可能是术前宫颈条件准备不足，经验不够，子宫位置不清，未利用多功能取环器及医务人员之间配合不够。 绝经后妇女取环时应注意的事项 （1）要做好细致的思想工作，解除受术者思想顾虑，尤其再次手术者；（2）做好术前常规检查，无取环禁忌证时才可施行；（3）对取环失败12次转诊者要询问前次手术过程，告诉受术者再取环可能出现的并发症；（4）做好术前B超，了解节育器类型，有无嵌顿及嵌顿程度；（5）认真做好妇科检查，了解子宫位置、子宫萎缩程度及是否合并感染、出血、子宫穿孔等情况，及时采取相对应的措施3。 术前2h血压正常者可用米索前列醇600μg阴道后穹窿填塞；或术前一天口服米非司酮75mg，以软化宫颈；术前肌注阿托品针0.5mg(有心动过速者禁用)；或术中于宫颈两侧注射2%利多可因5ml松弛子宫内口；或术前2h米索前列醇600μg阴道后穹窿填塞加术中宫颈两侧注射2%利多可因5ml松弛子宫内口。对取环钩取环困难者可用多功能取环器。作者使用多功能取环器前臂长10cm，直径4mm，相对于4号半宫颈扩张器粗细。略呈弧形，前端有匙，匙长2mm，尖端园钝便于钳夹节育器和残留的节育器，特别适应取T型环、γ型环、荷兰环、吉尼环，进入宫腔顺利，后臂似剪刀样造型，术者持握方便。作者平日将多功能取环器用器械消毒液浸泡消毒。多功能取环器应普遍推广使用，特别是基层计划生育服务所及乡卫生院。 取环方法的选择，首选常规钩取法，术时先用探针探清节育器位置，再用取环钩钩取，如向外拉有阻力时，可顺时针方向旋转360°，可使粘连或部分嵌顿的节育器与子宫内壁分离，从而顺利取出节育器。如取环钩钩不住节育环，可能节育器嵌顿于粘膜或肌壁内，此时在B超的监视下用小刮匙刮除内膜，再用取环钩钩取或多功能取环器钳取。有时因宫颈管萎缩，钩取不易钩住环，但不能通过宫颈管，可用直血管钳夹持环，退出取环钩，剪断节育环慢慢将环丝抽出，抽出后检查环是否完整，再次B超排除节育环残留宫腔内。如部分残留也可用多功能取环器钳出或血管钳或小刮匙刮出。取环困难时应用B超检查并在B超监视下取环，可了解子宫萎缩程度，节育器的位置、形态、及节育器于取环器的关系等概念，常规取环失败后要改用B超监视下取环。避免盲视取环造成子宫损伤乃至于穿孔。 选择合理取节育器时间，放环时医务工作者应告诉受术者该环放置年限并提醒受术者任何节育环都应在绝经后1年内取出及告诉绝经时间长取环有哪些危险困难使受术者引起足够的重视。放置节育器要在知情同意下放入，有部分>60岁妇女因不规则阴道流血到医院检查才发现有节育环而来取环，取环相对困难。本文1例65岁因宫颈和阴道后穹窿萎缩明显，宫颈和阴道前、后穹窿在同一平面，宫颈无法钳夹固定，窥阴器打开的视角20°取环失败，取环时间已是绝经后16年。 血压>160/95mmhg应降压治疗3d后待血压降至正常后取环。 对绝经后有不规则阴道流血取环者应在取环后常规做诊断性刮宫，组织送病理检查，以及时诊断出血的原因，做出相应的治疗或建议治疗去向。【参考文献】 1 肖碧莲.计划生育技术手册.北京：北京科学出版社，1993.137.2 吴尚纯.降低