86例剖宫产娩头困难临床分析.doc

86例剖宫产娩头困难临床分析【关键词】 剖宫产 临床分析剖宫产是处理难产的重要手段，但有时因娩头困难会造成新生儿窒息、损伤及子宫切口撕裂至大出血。笔者对2004年1月2006年12月86例剖宫产中胎头娩出困难病例进行分析，探讨原因及预防处理对策。资料与方法2004年1月2006年12月行新式剖宫产962例，头位剖宫产887例，娩头困难（手取头）60s或需采取其他方法)86例（11.18）。所选病例均为单胎头位剖宫产，产妇年龄1938岁，平均26岁；其中择期剖宫产40例，急症剖宫产46例。腹部横切口75例，纵切口9例(均因原切口为纵切口)。新生儿体重：4.0kg32例，2.54.0kg52例，2.5kg2例。腰硬联合麻75例，硬膜外麻醉9例，局麻2例。结 果术中术后情况：86例中发生子宫切口撕裂3例，阔韧带血肿1例。全部切口甲级愈合，产后42天随访无并发症发生。新生儿窒息12例，发生率15.12%，其中重度窒息1例，转新生儿科治疗，痊愈出院。娩头困难原因：胎头高浮32例，占37.21；胎头深嵌盆腔31例；占37.21%。麻醉效果不佳8例，占9.20；巨大儿、切口过小10例，占11.64；不明原因5例，占5.81。娩头困难的处理：胎头高浮：宫底加压8例，其中新生儿窒息3例（37.5），重度窒息1例。2005年后改用剖宫产产钳29例，新生儿窒息仅2例（6.89）。胎头深嵌盆腔：a.牵拉胎肩，使胎头从盆腔脱出，再用手娩胎头，共20例，其中子宫切口延裂2例，新生儿窒息2例。b.台下助手上推胎头以助术者取出胎头2例，无切口延裂，新生儿窒息1例。c.术者手伸入宫腔取胎儿足行内倒转，以足牵引娩出胎儿，共9例，其中1例因巨大儿行子宫上缘竖形剪开1.52.0cm长，2个小切口。无1例切口延裂及新生儿窒息。麻醉效果不佳，肌肉松弛差：正中纵形剪开腹直肌前鞘2例，2例因术者配合欠佳胎头进入腹腔转行足牵引娩出胎儿。巨大儿、切口过小：延长腹部切口，弧行延长子宫切口。其中1例胎儿体重5.0kg阔韧带血肿1例。讨 论剖宫产娩出胎头困难原因：胎头高浮(手术时胎头最低点在子宫切口及切口上方)娩头困难最常见原因之一，在本组中占37.5。特别是近年择期剖宫产增多，未经试产胎头未能降至骨盆，术中娩头时胎头活动度大，缺少支撑点，无法取出，常导致新生儿窒息。胎头深嵌骨盆在本组中占37.21。此类产妇多因试产时间长、胎头先露低、户瘤形成，胎头先露部在耻骨联合以下与骨盆之间空隙小，术者手难以达到胎先露或无法使胎头仰伸，引起娩头困难。而且由于试产久，子宫下段过度延伸菲薄，容易造成切口延裂。麻醉不满意、肌松差，切口相对小使胎头娩出困难，腰硬联合麻可减少其发生。巨大儿，子宫下段相对狭窄，切口相对过小，加大胎头娩出难度。术者技术不熟练、配合欠佳，可致娩头困难。 胎头娩出是剖宫产手术关键步骤，若出现娩头困难，延长了胎儿娩出时间，将可能造成新生儿损伤、窒息甚至死亡，子宫切口撕裂、产妇脏器损伤等危害。预防处理对策有以下几点：术者术前对产妇分娩条件、胎儿大小、胎头位置高低、产程情况作全面分析、估计，术前作好充分准备，如产钳、新生儿抢救准备等。尽可能选择腰硬联合麻醉，其镇痛及肌松效果比硬膜外麻醉更好。子宫下段切口选择在膀胱腹膜反折处，如子宫发育差下段窄，瘢痕子宫，胎儿过大可用子宫剪弧形向两侧延长切口，以便切口足够大，防止延裂损伤子宫血管。娩头前先查看胎头下降位置，以决定取头方法。胎头高浮者，取头不要过急，在吸净羊水后，助手轻压宫底，观察胎儿先露下降情况。如切口位于胎头枕骨结节或胎儿耳朵水平，一股娩头无困难(注意：术者进入宫腔娩头时，助手应固定宫底防止胎头回缩)。如切口下只见胎头顶部或胎头高浮于宫腔内，估计难以将胎头下降，可直接行剖宫产产钳娩出胎头(方法同阴式产钳，枕横位无须旋转可直接牵引)，效果安全、可靠。无条件者可在子宫切口上缘作23个小竖口扩大切口，必要时用胎头吸引器助娩或足牵引娩出胎头。胎头深嵌者：将手置于胎儿双肩，向患者头侧提拉，待胎儿头松动，上移到切口时，助手上提胎肩，主刀右手到达胎头先露部后先向上牵拉胎头，待胎头退出盆腔后再上撬。如手不能到达先露部，应改行足牵引，或用单叶产钳撬头，助产士从阴道上推胎头等方法。但阴道推胎头有可能引起胎儿脑幕撕裂、颅骨骨折。 （3）体会：术者术前应对产妇及胎儿情况详细了解，作好充分准备。进腹时发现腹肌紧张，可适当延长切口或纵向剪开腹直肌前鞘；如为巨大儿、子宫发育不良、瘢痕子宫，可弧形向两侧延长子宫切口。胎头高浮者吸尽羊水后，胎儿耳朵上缘水平仍不及子宫切口，应果断行产钳助娩，避免压按宫底过久导致新生儿窒息。胎头深定者，牵提胎肩后胎儿耳朵下缘水平仍不及子宫切口或胎肩已超过切口水平，应果断行足牵引，避免强行撬捞胎头造成