社区高血压综合管理调查问卷.doc

社区高血压综合管理调查问卷居委会名称 姓 名： 家庭住址： 联系电话： 广东省疾病预防控制中心广州市疾病预防控制中心海珠区疾病预防控制中心龙凤街社区卫生服务中心二00六年八月给调查对象的一封信尊敬的居民：您好！我们是从事高血压预防控制的工作人员，为了做好高血压的预防控制工作，保护大家的身体健康，减少高血压的发病率和并发症的发生，我们需要了解您关于高血压相关的情况，您的回答对我们很重要，希望您能根据实际情况进行回答。您的回答将给予保密。谢谢！填表说明1问卷上所有调查问题由调查员边询问边同步将调查结果填写在问卷上的方格内。2请用钢笔或圆珠笔把正确的答案序号写在右边方框里，或在横线上填写所要求的内容。3有单选题和多选题，请根据题目要求回答问题。4第七题为问答题，请被调查者在题目下面写出自己的建议。5调查完时调查员要认真核对，防止遗漏问题。一、基本情况1、您的出生日期： 年 月 日 年龄 2、您的性别： 男 女3、文化程度 文盲 小学 初中 高中/中专 大专及以上4、身高： cm 体重： kg5、您目前血压是: / mmHg6、您何时被医院诊断患有高血压： 年 月二、高血压的知识1、您知道高血压的诊断标准是多少吗？ 140/90mmHg 160/95mmHg 145/95mmHg 不知道2、您知道高血压是导致脑卒中、冠心病的最重要危险因素吗？ 知道 不知道3、您认为缺乏体育锻炼者易患高血压吗？容易 不容易 4、您认为高血压应该如何治疗？ 只需药物治疗 只需非药物治疗 两者均要 不知道5、高血压治疗方案要考虑下列哪些因素？ 只看血压水平 综合考虑进行危险分层 不知道三、相关的行为危险因素1、您的家人有高血压病史吗？ 家 人有无高血压情况 a、祖父/外祖父 有 没有 不知道 b、祖母/外祖母 有 没有 不知道 c、父亲 有 没有 不知道 d、母亲 有 没有 不知道 e、兄弟/姐妹 有 没有 不知道2、您吸烟吗？（本次吸烟定义指20岁及以上成年人，每天至少吸1支烟，吸6个月或6个月以上者，但不一定为连续的6个月。）从不吸烟 吸烟，现在仍在吸 过去吸烟，现已戒烟3、您的饮食习惯是偏咸 偏淡 不咸不淡 不清楚4、您有过量饮酒吗？（过量饮酒指每日饮白酒100ml，且每周饮酒在4次以上）。经常 有时 没有 过去过量饮酒，现已戒5、过去一年中，您进行过户外锻炼吗？ 没有 选 则继续做下面第6题 有 选 则做下面的表格锻炼类型是否锻炼 是 否（若选 则同行后面不做）每周锻炼次数 1次 13次 46次 7次及以上每次锻炼时间 10分钟 20分钟 30分钟1小时及以上通常锻炼强度 轻度强度 中度强度 重度强度a. 拳、剑类b. 乒乓球等c. 跑步d. 跳舞e. 散步f. 上下楼梯g. 爬山h. 踢毽子i. 其他6、过去一年中，您会感到精神紧张吗？经常 有时 没有 不知道7、过去一年中，您采取什么措施控制体重？（可多选，在选中的答案前面的打“”） 增加锻炼 服用减肥药 控制饮食 其他 没有采取任何措施8、过去一年中，您认为自己的健康状况如何？很好 较好 一般 较差 差 不知道四、临床表现1、您目前有哪些症状？（可多选，在选中的答案前面的打“”）头晕 视力模糊 烦躁 面色苍白或潮红 头痛 其他 没有症状 不知道2、您有过下面这些高血压相关的诊断吗？（可多选，在选中的答案前面的打“”） 左心室肥厚 蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高 视网膜动脉普遍或灶性狭窄 没有 不知道3、您出现过高血压的这些并发症吗？（可多选，在选中的答案前面的打“”）缺血性卒中 短暂性脑缺血发作(TIA) 脑出血 心肌梗死心绞痛 充血性心力衰竭 糖尿病肾病 肾功能衰竭出血性渗出 视乳头水肿 没有 不知道五、高血压治疗1、您目前采用哪些方法来控制血压？(选 则直接跳到第3题，选 则跳到第7题)非药物治疗 药物治 两者都采用 没有治疗 2、您采用了哪些非药物治疗的方法？（可多选，在选中的答案前面的打“”） 合理饮食 体育锻炼 戒烟 限酒 控制体重 其他 不知道3、您服用降血压药物情况如何？（若a、b、c、d都选 则直接跳到第5题） a. 您是否有忘记服药的经历？ 有 没有 b.您是否有时不注意服药？ 是 不是 c.自觉症状改善时，您是否曾停药？ 是 不是 d.服药自觉症状更坏时，您是否曾停药？ 是 不是4、您不能规律服用降血压药物的原因是什么？（可多选，在选中的答案前面的打“”）经济原因 药物不良反应 服用不方便 忘记配药不方便 不愿意服药 看不到明显疗效 其他5、经过治疗后，您的血压可以控制在正常水平吗？(选 , 则直接跳到第7题) 不能 可以 不知道6、您的血压不能控制在正常水平的原因是什么？ 没有坚持非药物治疗 不能按医嘱服用降血压的药物两者都有 其他 没有治疗7、您目前看病主要采取付费方式？ 自付 公费医疗 劳保医疗 城镇基本医疗保险 合作医疗 社会保险医疗 商业医疗保险 其他六、高血压管理需求1、您目前对高血压管理主要采取哪些措施？（可多选，在选中答案前面的打“”）定期到医院检查 参加高血压俱乐部 社区随诊 其他 不知道2、您觉得有必要提高您的高血压相关知识和管理技能吗？ 有必要 没有必要 不知道3、您是否见到龙凤街社区提供的社区高血压综合管理宣传材料？ 是 否4、您是通过何种途径得到社区高血压综合管理宣传材料？ 社区卫生中心每周下居委的医生处 龙凤街社区卫生服务中心门诊医生处 居委会 家人或邻居、朋友5、您对宣传材料上面的内容能够理解吗？ 全部都可以理解 理解大部分 理解