脊髓损伤的护理PPT课件.ppt

脊髓损伤的护理 1 概念 由于外伤 炎症 肿瘤等各种原因导致脊髓结构和功能损伤 造成损伤平面以下各种运动 感觉和自主神经功能障碍 四肢瘫 截瘫 包括马尾和圆锥损伤 2 护理问题 神经源性膀胱神经源性肠道呼吸系统DVT预防皮肤 营养体位BP控制自主神经痉挛健康教育等 3 护理重点 早期 恢复期出院后 4 早期护理 休克期 体位 管道 活动 并发症 5 早期护理 体位 固定 颈部 胸部 腰部 轴线翻身 2人翻身 3人翻身 肢体的摆放 平卧位 侧卧位 6 早期护理 管道 预防膀胱过度充盈 预防导尿管阻塞 饮水量 病情平稳 体液平衡 拔管 间导 7 8 留置尿管和耻骨上膀胱造瘘仅作为急性期短期处理措施 1 中国残疾人康复协会脊髓损伤康复专业委员会 国际脊髓学会中国脊髓损伤学会 中华医学会泌尿外科学分会尿控学组 中国康复理论与实践 2013 19 4 301 317 指南推荐急性期需要抢救 手术 大量输液时 留置尿管 可短期选用 可作为最初48小时的急救措施 指南推荐 急性期短期引流尿液是安全的 可降低由于导尿或留置尿管带来的尿道感染 附睾炎 尿道损伤的发生率 减少患者的不便和护理工作量 但具有一定创伤 8 管道固定 9 留置导尿与尿路感染的风险 尿路感染 膀胱结石 肾结石 膀胱颈松弛 括约肌糜烂 膀胱癌 尿道损伤 出血 尿道炎 尿瘘 10 11 SCI急性期应尽早开始间歇导尿 预防泌尿系感染 指南推荐 导尿管相关性尿路感染是SCI后继发泌尿系感染的最常见原因 最有效预防方法是严格掌握留置尿管的适应症 缩短留置尿管时间 尽早开始间歇导尿 无菌间歇导尿更有助于减少泌尿系感染和菌尿的发生 急性期脊髓损伤患者采用无菌间歇导尿 1 中国残疾人康复协会脊髓损伤康复专业委员会 国际脊髓学会中国脊髓损伤学会 中华医学会泌尿外科学分会尿控学组 中国康复理论与实践 2013 19 4 301 317 11 研究表明 l南歇导尿可显著降低UTI风险闰敬导原患者注尿系感染凤险显著缸子留意导原万倍 3 0 阳D 0001 0 41 时 f2 0 巍望1 050 01司歇性军事原 n 124 屎道回重导原Cn 128 苗可确性队j哥哥究 N 128 SCI急性 患者随情3 个月 比貌不罔 理为式的un发生率 UTI u ina ytractinfec回on 泌原系感染 t茹人iJ阜 a 监 c 冀U哩 白 2 缸 四 硝 帽 国 内 帽 伽 c 回 田 睛 阴晴 一 他龙寻考 12 1 中国残疾人康复协会脊髓损伤康复专业委员会 国际脊髓学会中国脊髓损伤学会 中华医学会泌尿外科学分会尿控学组 中国康复理论与实践 2013 19 4 301 317 13 Crede手法排尿 严禁挤压 叩击膀胱等动作诱发自主排尿 急性期脊髓损伤患者 即使是不完全性脊髓损伤 大多不能自主排尿 指南推荐严禁为了诱发自主排尿而进行的挤压 叩击膀胱等动作 13 早期护理 活动 关节的被动活动 肢体的气压运动 14 早期护理 并发症 深静脉血栓 肺栓塞 肺部炎症 压疮 15 早期护理 并发症 深静脉血栓肺栓塞 非药物 关节被动活动 弹力袜或压力袜 气压 下腔深静脉滤器 华法林 低分子量肝素 预防措施持续时间 6月 16 早期护理 并发症 肺部炎症 呼吸支持 气道管理 呼吸训练 体位引流 17 早期护理 并发症 压力性损伤 伤口评估 营养 敷料选择 清创处理 18 恢复期护理 恢复期 膀胱 肠道 ADL 痉挛 健康教育 自主神经 19 恢复期 神经源性膀胱 恢复期 评估 膀胱容量测定 饮水计划 间导 20 询问病史排尿障碍的特点是否有外伤 基础病用药史膀胱感觉饮水习惯 排尿习惯 血压 肌张力其他神经系统体征 体格检查 实验室检查血 尿常规尿细菌培养 药敏实验血尿素氮 血肌酐等器械检查尿流动力学检查膀胱容量 压力测定残余尿量的测定泌尿系彩超 神经源性膀胱的护理管理 评定 21 评估 膀胱容量测定 22 分型 临床表现 尿失禁 尿潴留 混合型 23 分型 尿流动力学 24 01 02 03 04 4提高患者生活质量 3恢复下尿路功能 1保护上尿路功能 2控制尿失禁 或改善 神经源性泌尿系症状治疗的 首要目标及优先级别 25 治疗 间歇性导尿 药物治疗 微创 手术 26 恢复期 膀胱 27 恢复期 膀胱 28 药物治疗的指南推荐 29 个案分享 案例1 患者男性 30岁 因 外伤后双下肢活动受限伴二便障碍一月余 入院 查体 上肢活动正常 双下肢肌张力低 肌力0级 坐站立不能 留置导尿 尿液混浊 大便困难 用开塞露排出 骶部无感觉和运动 球肛门反射阴性 ADL评分 Barthel指数 25分 进食10分 大便5分 修饰5分 穿衣5分 诊断 1 脊髓损伤 T10 A级 1 截瘫2 神经源性膀胱3 神经源性直肠2 腰1 3椎体骨折切开复位内固定术后3 腰1 2 3双侧横突骨折 30 民二 t r t r 1 二 二丰二二二二字二二二 f 二1 时斗工二仨J 仨2二w 乙ii 下 t f t二 f二二二仨芒丰升 tL t 士二二t 二 卜 j Ft tf j二t二 1 t3二二 二半 J工丰士 二 1 工二 f r tt iz斗 1 一 T 4 t t二 二t l 工 二工 4 zJ t二t二tit ti二 仨 斗T 二二t z二 二丰二一i L L2二二 土二土二j二j宁1 rtf1It 气 t r 4 r r丰 于 ri t r i 二t丰二 L i r 一 上 LJ t 三t二 二 1二 仁 f士 tIr 4 i r 工lt二 t I 十忐1 工i唱二工I二工t 工t t二l 工llI E 工 二二二二 二工 r I tttT1 l二 1二i t1 t r t t1f i t 1 i lj 二千一 fi if flft tlit I1ilff fli t iff ii tIt if t fi iJil lj午1l tf fI f t iff Ii fi 11 tiftt11i trfr i l l 二l l llf iE t r1 itil 1tf 1 tL I噜 t t t ll flj j it T II li liIlti1I1rr 1 t rtttIl f fj lifjf tj1f I 占 t ll h 乒Lo hl叫马协在二Ill ll YAVAe Ae 1 4 AV 牛 ij 4Jt t A47 1 庄 1 1 trF L1 ir l t r a非 节 t4Etrr a tt 也 也 TP PP rtptp vl h t oeg丁冒11 刷阳lP SN Jr1 11 咱啕 r年il 1 4 叫 待sJJ仲jrJ 4 fI 111 1 dflI 作11 仰制 叫一节仰伊巧与 t 鹏b IJli J t 1111斗I ti 31 个案分享 案例2 患者男性 46岁 因 四肢活动活动不利 二便困难7年余 入院 查体 四肢感觉减退 活动障碍 小便不能控制 大便困难 坐位平衡3级 站位平衡1级 骶部有感觉和运动 肌力 双上肢的屈肘 伸腕 伸肘3 4级 手指1 2级 双下肢屈髋 伸膝 踝背屈4级 ADL评分 Barthel指数 50分 进食10分 大便10分 小便0分 修饰5分 穿衣5分 转移15分 用厕5分 诊断 1 脊髓损伤 C5 d级 1 四肢瘫2 神经源性膀胱3 神经源性直肠2 颈椎椎板减压术后 32 允1飞 I 怡 一也 Mr h JI 内飞川V 扣 f 川 叶 中 1 J UF2 vn l叶 lI nIH t I1112日口 1 AM AH 饨 H fl 1 fi n 1 1 1 r no 33 f一 简岛1盼l此容ljl J t v J 山 b协U au t 州 11I i ltl 豆 1业 川1 叫协如A l引 J劫川旦p IIJ q吟JI l J 吁L二 i 11t 立二仰协1 f j 二ik羔 I I 巳i巴主 二二丰L 三t 另亏i 三j二二 三曰 j三问 辛 f j旦旦旦 三 工i二二土 j址 斗士气 二 二t 一斗 一 t Ii 址 t 工 1斗二立立二丰址f 土耳牛二字二 二 斗之二1二斗之 王tlt三lj 至ttt三 二二主f 二 t芳 斗三1三t i 小 u u 二 兰 二1兰主 二 二1士丰 二扛二二1 仁 j工丰二 二 7二十 卜叶一 一 F t二平二二卜 在F在 二在斗士二二1二二i丰二i二二 1 二 二 到 宁号 雪 夜 咕亏严 卒 一 享 吗 因 1 主 t 主卜 望 盟 一 主千 主 二仨f炽 乎It 问t胁l川川 油 11币4 龟 立士三i三1三 t j二 t刀三 f f j ti二t 注 一 t a 拦拦j工二 白王 三E三f 手土 弓三三i 采二fo三 莘 三r 二 二阶 三言三f三二珞事1三三 ti二三 三 t三f f t 日 号 t J 呻刊r二 I 斗 t 严 I 二土 E二立f王二 扛 r 1 1 t l l 至二 f 巨1 二芸芸芸芸芸芸主仨拦在 在 丑 l l Ir11 i t J飞向b 1IUI 川斤 1 F t i再无沪 引 j 3 尘封士 己三 i三t 二工 工工二斗 1二士土二1二1工卢 一丰 t t鸟l斗I斗 飞1 11 34 恢复期 神经源性肠 肠道控制障碍 神经控制因素导致大便失禁或排便困难的功能状态 常见于上运动神经元综合症 也是老年人的常见问题 最影响自尊的康复问题之一 35 结肠运动 序贯收缩 蠕动 粘膜下神经丛节律性慢波序贯性沿结肠传播 可以双向传播 环形肌层收缩以搅拌 混合食物 使肠道内的物质得到充分吸收 集团收缩 摆动 排便的基本动力 促使升结肠和横结肠内的物质迅速排入降结肠 时间 回盲瓣到直肠的传输时间为12 30小时 36 直肠 长约15 16cm 内环外纵两层平滑肌 周围有内 外括约肌围绕 感觉感受器 位于肛门直肠连接处近侧黏膜 可判断液体 固体 气体物质 37 直肠 肛门直肠角 有助于大便控制 38 肛门括约肌 内括约肌 IAS 直肠内层环形平滑肌在直肠末端增厚呈环状 IAS保持最大的收缩状态 是肛管内静止张力的主要部分 静止期压力50 100cmH20 外括约肌 EAS 横纹肌 与骨盆相连 在肛门内侧形成肛门复合体 受双侧阴部神经配 EAS在清醒和睡眠状态下有持续的电活动的特质 急性事件如咳嗽 腹压增加 大笑等发挥作用 39 排便过程 直肠在正常情况下是空虚的 如容积达150 200ml 直肠腔内压力升至7 3kPa时 可刺激直肠壁内感受器及其附近感受器产生神经冲动 直肠感受器产生的冲动除传给低级中枢外 还传给脊髓丘脑束上行达丘脑 最后至大脑皮质进入旁中央小叶 丘脑下部及脑干的排便反射高级中枢 并引起便意 排便反射的高级中枢可以加强排便低级中枢的活动 还可使腹肌 膈肌等收缩 增加腹内压 帮助排便 40 排便过程 直肠扩张牵拉耻骨直肠肌 产生便意 协同反应 耻骨直肠肌刺激性收缩 刺激直肠蠕动 EAS舒张IAS EAS痉挛和肠道反射减弱都可导致便秘直肠扩张刺激排便的临床价值 41 排便控制 肛管内静息张力 由IAS张力性收缩维持 肛管反射性收缩 咳嗽或腹压增加时引起EAS反射性收缩使肛管向相反方向扭转 以防止粪漏 肛门主动收缩 肛提肌和EAS 作用于强制性抑制排便 肛门直肠角 42 排便的控制 43 肠道评估 病史的评估 包括饮水量 既往排便习惯 用药史 目前的肠道功能 现有症状 排便特点 体格检查 结肠走形触诊 直肠检查 肛门括约肌检查 肛门皮肤反射和球海绵体反射 大便隐血试验 知识 认知 功能和能力评估 44 神经源性肠道管理 饮食1 高纤维素饮食 最初每天至少要有15克 监测不能耐受的症状 降低纤维素的摄入 2 饮水量 40ml kg 500ml d 促使大便性状最佳的液体量必须和膀胱管理所需要的量相平衡 改变粪团性状以改善肠道排空阻力 45 增加体力活动 主动和被动 腹部按摩等局部刺激 促进肠道感觉反馈传入和传出反射 加强肠道蠕动动力 对于长期卧床者尤为重要 直肠刺激 降低粪团排出阻力 石蜡油等润滑肛门 46 WGO便秘诊治指南 膳食纤维制剂是便秘治疗的一线药物 治疗原则 治疗应按分级原则 从调整饮食 补充膳食纤维制剂入手 只有在膳食纤维制剂治疗无效 才可逐步使用容积性泻剂 渗透性泻剂等 47 体位 48 盆底肌评估利用生物刺激反馈仪的软硬件为平台 在7分46秒的时间内通过测量盆底肌群在进行一系列收缩和放松动作时盆底肌的肌电信号对盆底肌肉的功能进行评估 训练迟缓型 失迟缓型 混合型 直肠刺激 49 恢复期 肠道 反射性肠道护理步骤 清空膀胱 转移和体位 检查大便 插入药物 等待5 15分钟 直肠刺激 5 10分钟重复 肠道护理完成的时间 清洁肛周皮肤 50 恢复期 自主神经 自主神经过反射 AD T6平面以上 表现 血压升高 面部潮红 头痛 心动过缓和过度出汗 诱因 尿潴留 便秘 炎症 过紧的物 过小的轮椅 压疮 内生趾甲 骨折 异位骨化等 51 机制 T6及以上SCI容易发生AD 比率在48 90 之间 损伤后一个月内很少发生 但几乎都发生在第一年 AD由损害平面以下有害刺激诱发 T5 L2的神经支配内脏血管 52 心脏 臂踊伤自主坤经过反 去 度且聋被绩 喜事便面董事 董E幸自A1及失动臆压力感呈呈 远是神经 第十对 占霍梅经 池龙导考 在人磊且 53 恢复期 自主神经 病史 膀胱容量测定时筛查 衣物不可过紧 轮椅合适 控制炎症 控制痉挛 预防 54 对症处理 头疼 测血压 改变患者体位 直立位或取半卧位或摇高床头 去除诱因 55 对症处理 膀胱问题肠道问题管道刺激压力性损伤感染其他 56 恢复期 痉挛 发生率约70 上胸段以上的损伤比下胸段以下损伤更多见 利弊 痉挛增加的原因 泌尿系感染 膀胱结石 压力性损伤 肠道不适 腹部疾病 脚趾甲炎症等 57 恢复期 痉挛 护理1 体位管理2 膀胱管理3 肠道管理4 药物使用的观察 58 恢复期 ADL 评估 指导 穿脱衣 转移 二便 进食 洗漱 如厕 康复治疗在病区的延伸 24h康复照护 59 恢复期 健康教育 贯穿患者诊断 治疗 康复的全过程 应在有准备有计划的条件下进行 有时也可在随机的形式下进行 把握合适的教育时机 60 健康教育地点 根据教育计划有固定的地点 病房 治疗师 室外 61 健康教育的形式 语言教育 咨询 座谈 讲授 文字教育 标语 传单 墙报 黑板报等 形象教育法 图谱 标本 模型 照片 实践教育法 指导实践操作 如间歇性导尿 电化教育法 声 光等设备 录像 电视 计算机 网络教育等 结合教育法 口头 文字 形象 电化 实践多种形式 62 健康教育内容 一般性的住院教育 心理教育 专科知识教育 特殊治疗教育 出院前教育 出院后随访 63 健康教育的要点 教育者具备扎实的理论知识 丰富的临床经验 掌握脊髓损伤健康教育相关知识和技能如 脊髓损伤的常见原因 脊髓损伤后的结果 康复目的 康复治疗 康复护理 膀胱 直肠 皮肤 大 小便等护理 以及心理学 社会学 教育学等多方面知识 良好的沟通技巧 准确的表达能力 乐观的生活态度 稳定的心理状态 并且能站在患者的角度去考虑问题 64 自我康复护理技能的健康教育 间导 饮水 护士 患者 反馈 65 饮水计划的意义 对进行间歇性导尿的患者 每日液体量应限制在2000ml以内 并要求能够逐步做到定时定量摄入 并避免短时间内大量饮水 以防止膀胱过度充盈 反复向患者作解释 健康教育 工作 取得配合 66 饮水计划 定时 定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施 膀胱安全生理容量400 500ml 每次饮水量以450 500ml为宜 以使其后排尿时的膀胱容量达到400ml左右 每日总尿量1000ml左右 饮水后1 2h排尿 排尿时间与体位和气温有关 卧位和气温低时排尿间隔缩短 反之延长 饮水包括牛奶 果汁 饮料等 总量在1500ml左右 晚8时以后不再饮水 67 男性或女性导尿物品告知 导尿管 成人10 12型号或亲水性涂层的一次性导尿管12 14型号 儿童6 8型号 润滑剂 清洁小毛巾或湿纸巾 肥皂或洗手液或手消毒液 镜子 垃圾袋 68 护士指导 规范的操作流程 操作考核 每日夜班交接患者导尿日记 每周检查患者的间导操作流程 69 解剖部位要点 男性病人有三个狭窄和二个弯曲 三个狭窄尿道内口 膜部和尿道外口 一个弯曲为耻骨下弯 在耻骨联合下方2cm处 凹面向上 包括前列腺部 膜部和海绵体部的起始部 此弯曲恒定无变化 另一个弯曲为耻骨前弯在耻骨联合的前下方 凹面向下 位于阴茎根和体之间 如将阴茎向上提起 此弯曲可以消失 女性病人尿道口一般在阴道口上方但也有特例 70 护士指导 1 入院后间导第一周护士执行 并向患者及家属讲解操作流程 2 第二周教授患者或家属间导 3 第三者监督患者操作并给予出院指导 4 已经会间导患者每周三评估患者的间导流程 71 护士的指导 间导的频率 72 将残余尿的推荐也F 作导原频次的内窑 i据级别 导尿频次推荐 i 建议i 如排尿量 3L 天或导尿需求次数 6次 天 需评估患者的液体摄入量如每次导尿尿量 SOOml 则需评估液体摄入量如每次导尿尿量 SOOml 则需评估导尿频率对于PVR OAB及导尿需求频率高的患者 评估真是否需调整抗胆碱能药的用药建议睡前行间歇导尿 有助于减少夜尿自主排空膀脱后 选择超声测量残余尿量 遇e VR 可行间歇导尿1欠 日以预防UTI ti 龙导寿 4 C 4 C4 C 4 C 雷严 l 73 护士指导 间导的操作技巧 插管时动作要轻柔 以免损伤尿道粘膜 导尿管粗细适宜 男性患者间歇导尿时 导尿管表面应给予足够润滑剂 当尿液停止流出时 要将尿管轻轻转动后缓慢拔出排尽尿液 有感觉的患者尽量使用超润导尿管 拔尿管时 应向上或平行拔出 74 泌尿系感染的诊断标准 标准1 标准2 标准3 标准4 1 2 3 4 诊断菌尿间歇性导尿留取尿样 102cfu ml 诊断菌尿清洁中段尿 菌尿浓度 104cfu ml 诊断菌尿耻骨上穿刺抽取尿液 任何浓度的菌尿 诊断白细胞尿新鲜尿标本经离心 每显微视野下 400 x 发现10个及以上白细胞 75 在导尿过程中可能出现的问题及其解决方法 泌尿道感染 增加进水及导尿次数 尿液混浊 沉淀物较多时 酌情冲洗并增加饮水量及导尿次数 76 手法排尿的局限性 Cred 手法排尿Valsalva动作两种方式均会导致膀胱内压升高 通常也会引起括约肌反射性收缩 可能会损伤尿路功能 后者也会增加膀胱出口阻力 导致低效率的膀胱排空 两种膀胱排空方式均不可避免的会导致远期并发症的增加 扳机反射排尿 该排尿方式可能会诱发