风湿病与骨质疏松PPT课件.ppt

风湿病与骨质疏松症 浙江大学医学院附属第二医院风湿免疫科薛静 1 2 风湿病患者骨质疏松发生率高 JRheumatol 2009 36 1646 52 常见风湿病患者骨质疏松发生率 RA 类风湿关节炎SLE 系统性红斑狼疮SS 系统性硬化症AS 强直性脊柱炎 每1000患者 年 患者比例 3 1 2 0 8 OR 7 600 OR 1 51 51 风险比 类风湿关节炎 系统性红斑狼疮 强直性脊柱炎 OR 6 500 风险增加 风险降低 风湿病患者骨折风险显著增加 风险增加 ArthritisResearch Therapy2019 12 R154 CurrRheumatolRep 2019 14 224 230 人群数据研究显示 与健康人群相比 风湿病患者骨折风险显著增加 4 新加坡的一项回顾性研究显示 280例60岁以上患者髋部骨折发生后1年内 WongMK etal AnnAcadMedSingapore 2019 31 1 3 7 卧床 椎体骨折在骨质疏松性骨折中最为多见由于缺乏骨折的常见症状很容易造成误诊和漏诊髋部骨折因其致残致死率高 后果最为严重如果骨折后未采取抗骨质疏松药物治疗则还会有20 的患者在1年内再次发生骨折 风湿病中骨质疏松性骨折危害严重 18 5 风湿病合并骨质疏松骨折的特点 病种繁多机制复杂预后不良需综合治疗 6 152SLEfemale Hip SpineBMD Inflammatoryandbiochemicalmarkers T5 L4Xray Asymptomaticvertebralfracturesoccurin20 4 ofpatientswithSLE30 ofthesepatientshavenormalBMDneedforassessmentofbonequalityearlytherapeuticinterventionisnecessary 狼疮患者合并无症状椎体骨折 7 类风湿关节炎患者合并骨质疏松 类型 局部 全身 椎体 髋部 多病因 疾病活动 制动 低BMI 原料摄入减少 药物 绝经状态 8 系统性硬化症与骨质疏松 9 RiskfactorofSSc RiskfactorofRA 硬皮病和RA患者骨折疏松和骨折 10 与RA相比较OP风险类似 高于其他非炎性MSK患者 年龄与低BMD是硬皮病骨质疏松的发生风险因素 SSc的低BMD与病程 低D3水平有关 系统性硬化症与骨质疏松 11 多发性肌炎和皮肌炎与OP 12 强直性脊柱炎患者的骨质疏松 13 强直性脊柱炎与骨质疏松 骨折 AS病人造成骨质疏松原因 骨折发生率及其与骨质疏松的关系 可能病因 疾病活动 炎症指标 骨转换指标制动 低BMI 原料摄入减少 吸收较少 药物因素 绝经状态或老年性 14 AS与椎体骨折 常见但隐匿 诊断困难 29 6 其中11 15 BMD正常 建议联合椎体和髋部BMD应用定量CT检测受累椎体 仅1 3 1 4有临床表现部分被误认为IBP放射学表现隐匿非典型部位骨折新形成骨骨折 QUESTIONS 全椎体影像学检查或胸椎检查数据少 无正常青年男性椎体骨折数据做对照 15 损伤类型不同预后不同评估损伤形式评估并发症 脊柱不稳定神经压迫干预形式可能不同 强直性脊柱炎椎体骨折部位及并发症 16 前后位骨密度检查 侧位骨密度检查 AS患者腰椎侧位骨密度检查优于正位检查 17 风湿病患者骨质流失的机制 18 Shun ichiHarada etal Nature 2019 423 349 355 总体均可归结为 破骨细胞被活化引发骨质疏松 风湿病患者发生骨质疏松的过程中 破骨细胞活化是始动因素 19 ArronJR etal Nature 2000Nov30 408 6812 535 6 20 SchettG ArthritisResTher 2009 11 1 210 21 风湿病患者骨保护素系统平衡失调证据 SLE患者TNF和RANKL水平升高 促进破骨细胞的成熟和活化 RA机制是RANKL OPG AS患者的骨吸收标记物吡啶啉和RANKL上调 Lupus 2019 12 454 61 NatRevRheumatol 2009 5 667 76 Rheumtol 2019 31 2236 41 OsteoporosInt 2019 22 1431 9 以上疾病均为炎性疾病 RANKL激活与炎性细胞及因子相关 风湿病中非炎性疾病的机制可能不同 22 风湿病患者骨质疏松的诊断 23 风湿病患者骨质疏松症的临床表现 临床表现异质性 从症状隐匿 X片检查发现并发骨质疏松症 腰背酸痛 乏力 肢体抽搐或活动困难骨骼疼痛骨折 轻微损伤即可导致 主要体征类似于原发性骨质疏松症 身高缩短 严重者脊柱后凸 驼背或胸廓畸形等合并风湿病的临床表现 更容易掩盖骨松甚至骨折症状 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南 讨论稿 中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编 2019年5月 24 风湿病患者的骨健康临床检查 HOP 尿羟脯氨酸 PYD DPYD I型胶原吡啶交联物 NTx N 端肽 CTx C 端肽I型胶原 TRAP 抗酒石酸性磷酸酶 空腹尿钙 肌酐比值等 血PTH1 25 OH D3降钙素 PICP I型胶原羟基端延长肽 PINP I型原胶原氨基端延长肽 BALP 骨碱磷酸酶 BGP 血清骨钙素 等 间接指标 生化指标 骨形成指标 骨吸收指标 25 风湿病患者骨质疏松的诊断标准 BMD WHO推荐的BMD诊断标准 T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平 T值 测定值 骨峰值 正常成人骨密度标准差 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 糖皮质激素性骨质疏松症诊疗指南 讨论稿 中华全科医师杂志 2019 8 5 460 461 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南 2019年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2019 4 1 2 17 26 风湿性疾病骨质疏松诊断的挑战 临床及影像诊断不敏感 生化指标 敏感 易变 BMD检测的局限性 新型检测方法 有待更多检验综合判断的重要性 27 风湿病患者骨质疏松 骨折的危险因素评估 28 风湿病患者骨质疏松及骨折的危险因素评估 CurrRheumatolRep 2019 14 224 230 29 Copyright 2019AmericanSocietyforClinicalInvestigation Ross F P etal J Clin Invest 2019 116 1140 1149 AnnRheumDis 2019 69 1415 9 即使炎症活动略有加剧 也会促使骨质流失并导致骨折 前列腺素类 多种激素 细胞因子 白介素类和维生素D 破骨细胞 基质细胞 成骨细胞 细胞因子 激素 类固醇和前列腺素在破骨细胞形成过程中的作用 炎症活动是骨折风险升高的重要危险因素 30 糖皮质激素常用于风湿病的治疗 美国健康管理组织 HMO 数据库 3031例使用相当于强的松5mg以上糖皮质激素剂量至少90天的患者 FeldsteinAC etal OsteoporosInt 2019 16 2168 74 COPD 慢性阻塞性肺病RA 类风湿关节炎IBD 炎性肠病SLE 系统性红斑狼疮MS 多发性硬化病 31 骨质疏松是风湿病患者接受糖皮质激素治疗的最常见并发症 GIOP AnnRheumDis 2019Jan 61 1 32 6 骨质疏松是接受糖皮质激素治疗后最常见的一个并发症 可达26 26 13 10 19 20 26 2 32 L2 4 BMD g cm2 对照组MCTD P 0 05 对照组 GC GC MCTD ClinRheumatol 2019 22 213 217 风湿病本身及使用糖皮质激素是导致骨丢失的共同主要危险因素 Pathogenicfactorsmayincludethediseaseitself corticosteroidtherapy impairedosteoblastfunction andlowserumsexhormonelevels 33 一项横断面研究 170例SLE女性患者 采用主观综合量表评估营养状态发现 患者中钙摄入不足的比例高达92 9 SLE患者摄入缺乏的各种营养素 92 9 36 7 47 7 钙缺乏是系统性红斑狼疮患者发生骨质疏松及骨折的重要危险因素 170SLE 膳食摄入调查问卷 半定量法 平均年龄39 14y 病程9 94y 91 8 营养良好 normalweightin35 9 overweightin35 3 obesityin27 7 34 钙缺乏是类风湿关节炎患者发生骨质疏松及骨折的重要危险因素 血清钙 mmol L P 0 001vs健康人群 P 0 01vs所有RA患者和健康人群 394例RA患者 4490例健康对照人群 2609例综合性医院住院患者中的评价血清钙水平的差异 结果RA患者的血清钙水平显著低于健康人 P 0 001 在风湿病专科医院住院的RA患者 其血清钙更低 P 0 01vs其他组 35 VitD缺乏与风湿性疾病 36 VitD 通过VDRs作为免疫调节因子 调节多种免疫功能 多种AIDs及慢性炎症疾病与VitD缺乏相关 疾病表型 活动度 预后及死亡率相关性 37 VitD缺乏与关节炎病情活动相关 38 VitD缺乏与RA病情活动相关的不确定性 39 40 风湿病患者骨健康的管理 41 Exampletext 控制原发病 防治糖皮质激素性骨质疏松 GIOP 延缓或预防骨丢失 维持骨强度 消除摔倒因素等危险因素以降低骨折发生率 风湿病患者骨质疏松 骨折的治疗目标 NorthAmericanMenopauseSociety Menopause 2019 8 2 84 95 临床治疗目标 42 风湿病患者骨质疏松 骨折的防治 充分的免疫抑制治疗能预防局部和全身骨质流失 因此对风湿病进行理想的病情控制是预防骨折的第一步 健康的生活方式也很重要 要摄入充足的钙 保证维生素D水平 预防跌倒 防止活动受限 适当的药物干预及合理选择 CurrRheumatolRep 2019 14 224 230 43 2019年ACR 糖皮质激素性骨质疏松症防治建议 2019年中华医学会风湿病学分会类风湿关节炎诊断及治疗指南 2019年IOF ECTS 糖皮质激素性骨质疏松症管理指南发展框架 根据患者的用药和临床情况 应考虑补充钙与维生素D对于长期接受糖皮质激素治疗的SLE患者 补充钙与维生素D可以预防骨质丢失 补充钙与维生素D的推荐强度为A级 2019年欧洲抗风湿联盟 EULAR 系统性红斑狼疮诊治指南 患者接受任何剂量或疗程 无需 3个月 糖皮质激素治疗 均推荐补充钙1200 1500mg 天和维生素D 证据水平A级 在糖皮质激素治疗过程中 应补充钙剂和维生素D 对于骨折风险增加的患者 在启动糖皮质激素治疗时即应开始骨保护治疗 停用糖皮质激素时 可考虑停止骨保护治疗 如果患者已接受长期糖皮质激素治疗 则应延长骨保护时间 中华风湿病学杂志 2019 14 4 265 271 AnnRheumDis 2019 67 195 205 AmericanCollegeofRheumatology2019OsteoporosInt publishedonline21March2019DOI10 1007 s00198 012 1958 1 钙和VitD在风湿病骨质疏松防治中的作用 44 45 结合本国国情 46 47 4