质控小组活动记录本.doc

麻醉科质量与安全管理小组活 动 记 录 本2015年度9 / 9第一部分麻醉科质量与安全管理小组成员及职责麻醉科质量与安全管理小组组长：方裕兴组员：刘国乔 李广海 余蕴辉 杨宏文 熊湘平 方 春 何如平麻醉科质量与安全管理小组职责 1、在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室各阶段医疗、护理质量进行常规检查、分析、汇总、提出改进措施，并报告科主任批准，协助科主任督察落实。2、科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目标、诊疗常规、操作规范、药物使用规范等并组织实施。3、检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、核心制度落实情况、各项记录单质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。4、依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。5、开展质量与安全管理培训，并进行考核;建立麻醉质量管理数据库，收集麻醉质量与安全相关数据。6、针对与本科室有关的医疗质量问题，每月至少召开一次科室质控小组会议，讨论内容写入科室质控小组活动记录本，内容包括质量分析、存在的问题及改进措施。7、定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。8、按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反映问题、提出整改措施。第二部分 麻醉科岗位安排及任务分工（含质量与安全管理分工）科室岗位安排或各类岗位负责人（第一位为负责人）：主任：方裕兴科秘书：杨宏文科质控小组：方裕兴 刘国乔 李广海 余蕴辉 杨宏文 方春 何如平科感控员：何如平 欧阳锋（护理）经管、药品管理小组：熊湘平 何如平设备管理：方裕兴 远舰 毛宇控烟员：李广海 余乐（护理）消防治安员：李广海 许炜医疗应急小组：方裕兴 刘国乔 李广海 余蕴辉 分级授权管理小组：方裕兴 刘国乔 李广海 余蕴辉信息管理员：方春 何如平镇痛管理小组：余蕴辉 万慧 吴琼 喻娟娟带教考核、业务学习安排： 刘国乔 李广海 余蕴辉 麻醉科任务分工（2015年暂行）：-【制度完善，执行监督，定期进行问题、效果分析整改意见报告】1、 科室管理质控 方裕兴 杨宏文主要是指工作纪律、医疗核心制度执行情况的检查督查；医院制度的执行；医疗风险管理与防范；分级授权的管理；手术排班，人员安排；定期对医院核心制度、麻醉科管理制度、临床操作技能及诊疗常规培训学习；按医院要求召开麻醉质量与安全管理小组工作会议，对前一时段麻醉质量与安全进行总结，并认真讨论分析问题，提出改进措施。2、 病历质控（保存于病历的各类资料，病历终末质控）方裕兴 方春 杨宏文各类麻醉文书检查：（术前访视 麻醉记录单 术后访视 麻醉同意书，）各类保存在病历记录中的文书的书写质量、准确性、及时性。具体执行：每月检查电子病历系统中全部的麻醉相关文书完成情况并在电子病历系统质控总表登记；每月到病案室检查上一月份的全部麻醉相关文书的签字、归档等情况，并在电子病历系统质控总表登记；每月要质控报告。3、 各类记录管理质控（保存科室的病历） 刘国乔各类保存在科室的记录，如危重病人抢救记录、疑难（特殊）病人讨论记录、麻醉方式变更记录、麻醉失败记录、不良事件上报记录、急救插管记录、特殊穿刺及特殊器械使用记录，麻醉科参加临床科室术前讨论记录、跨科会诊记录、交接班记录特殊穿刺记录、气管插管记录、麻醉意外记录等。督促当班医师完成登记及进行质量控制。4、三方核查督查质控 ；手术风险评估质控督查 ；危急值报告登记督查；口头医嘱登记督查；消防治安，控烟管理；李广海负责科室平时的督查；每月抽查20-30份病历手术安全核查是否实施到位，要记录；数据每月交方春；督促科室人员登记其他登记本。4、 镇痛管理 余蕴辉 万慧 吴琼 喻娟娟负责镇痛管理小组的工作指导，每月数据统计，每季度要镇痛报告，交方春；。5、 数据统计管理 何如平 其他各项数据的统计7、药品管理、耗材管理；经管 熊湘平 何如平 负责药品、耗材管理小组的工作；管理药品，耗材，科室经管每月按按比率抽查输血病例，评估术中用血是否合理；8、设备管理 方裕兴 远舰 毛宇负责科室器械管理，记录本的登记；设备维修登记，培训（不一定是自己做，但是要督促其他人完成；记录本主要是远舰完成）9、院感 何如平 负责科室院感工作，指导督促消毒登记；每月一次的感控知识培训考核；感控制度的制定、修改，定期整改、手卫生的督查，培训。10、带教考核：按医院科教科规定完成科室带教考核、并定期组织业务学习，病例讨论。具体内容见科室带教考核制度。余蕴辉 刘国乔 李广海带教考核总负责人为余蕴辉，余蕴辉、刘国乔、李广海为带教老师，负责轮科医师、进修医师的带教安排。第三部分麻醉科质量与安全管理小组工作制度&工作计划一、麻醉科质量与安全管理小组工作制度1、质量与安全管理小组负责医疗质量与安全管理工作，落实“医疗质量与安全管理”内容要求，体现全面医疗质量与安全管理 。 2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录；并进行科室质量讲评。 3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价，具体由麻醉科分级授权管理小组负责； 4、制定全员培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与医疗质量与安全管理的过程。 5、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作，不定期对科室人员进行心肺复苏、麻醉意外及并发症的处理等急救操作培训 6、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。7、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。 8、医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。9、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理制度，不定期检查10、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。 11、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”。 12、履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。 13、提高处理危急重症患者的应急反应能力，制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速，有“人员紧急替代制度”并保证联系 通讯工具畅通。以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科。 14、重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实15、术前麻醉访视：接到手术通知单后，麻醉医师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法，与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，并准备麻醉器械，落实查对制度，每个患者外科手术时必须有麻醉方案（计划），重点是全麻、危重患者。 16、术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外状况及改变麻醉方式要按规定流程进行，要由具备资格的医师负责谈话，落实查对制度。 17、术后随访：麻醉医师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等），应按规定时限去病区查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做记录。18、开展现场检查，检查落实医院核心制度、岗位责任制、麻醉安全管理制度执行、麻醉操作符合诊疗常规。19、开展追踪检查，检查落实麻醉记录准确完整、麻醉计划与总结合理、麻醉访视与随访制度执行。20、定期进行麻醉质量分析，及时分析趋势与原因，查找工作中的不安全隐患、薄弱环节，提出改进措施，针对存在的问题制定实施办法。有效落实各项改进措施，在麻醉质量改进工作中再检查评价，促使麻醉质量持续改进。二、麻醉科质量与安全管理小组工作计划科室质量管理小组活动内容暂定如下：1、 每月检查电子病历系统中全部的麻醉相关文书完成情况；【科室病历质控】2、 每月到病案室检查上一月份的全部麻醉相关文书的签字、归档等情况；【病历终末质控】3、 每月抽查20-30份病历手术安全核查、手术风险评估是否实施到位；【现场督查、也可在电子病历上查看时间】4、 每月按按比率抽查输血病例，评估术中用血是否合理；5、 每月督查麻醉、精神类药品管理及使用是否规范；6、 每季度对手卫生进行培训考核，对麻醉科医院感染管理及消毒隔离制度进行学习强化；7、 每季度进行麻醉意外与并发症的学习或模拟演练，其中心肺复苏、电除颤、新生儿复苏作为每年度必须学习内容；8、 每月1次科内课件业务学习，1-2次疑难病历、危重病例讨论学习，当月有死亡病例，一周内进行死亡病例讨论；9、 每月完成一次医院核心制度、麻